QUADRO 1 – Factores predisponentes de hérnia.

Manifestações clínicas e diagnóstico

A hérnia inguinal traduz-se por aumento de volume intermitente na região inguinal, aumento que se pode estender ao escroto ou grande lábio em relação com o choro, tosse ou esforço correspondendo a aumento transitório da pressão intrabdominal. (Figura 2)

O diagnóstico de certeza somente pode ser obtido quando se palpa e se tenta reduzir a referida tumefacção. A criança deve ser examinada de pé, se necessário a encher um balão (o que tipifica a chamada manobra de Valsalva), ou a saltar. O exame deve também ser feito com a criança em decúbito dorsal com os membros superiores estendidos sobre a cabeça, e fazendo pressão sobre a zona púbica. No rapaz, as regiões inguinais devem ser palpadas após se verificar que os testículos estão nas bolsas. Nos recém-nascidos e lactentes o diagnóstico é mais difícil.

No âmbito do exame clínico de qualquer tumefacção redutível da região inguinoscrotal importa recordar algumas manobras semiológicas simples na perspectiva do diagnóstico diferencial: palpação do cordão espermático e palpação da região inguinal combinada com a do escroto.

Palpação do cordão espermático

Realiza-se apertando a raiz do escroto entre o indicador e polegar, o que torna fácil de apreciar o cordão espermático pela sua dureza relativa; nos casos de torção do testículo, a pressão exercida sobre o mesmo torna-se muito dolorosa. No caso de hérnia inguinal, uma vez reduzida, deve proceder-se à palpação cuidadosa e comparativa do cordão espermático de ambos os lados, o que permite comprovar o seu aumento de espessura no lado afectado pela presença do saco herniário; e igualmente, quando se tem experiência, uma sensação conhecida como sinal da ”luva de seda”, ou das várias camadas do saco herniário. Se a alteração for bilateral, pode ser mais duvidosa a interpretação dos achados.

Palpação da região inguinal e escroto

Palpando a região inguinal e o escroto, podem ser identificadas a hérnia escrotal e o quisto do cordão. A primeira pode reduzir-se e produzir ruídos hidroaéreos característicos (gorgolejo) na tentativa da mesma redução; o segundo é de consistência dura, mais que o hidrocelo, de superfície lisa, de forma invariável e não redutível. Quanto à palpação do anel inguinal externo, com importância para possíveis hérnias inguinais latentes, a mesma tem pouco valor no lactente pela abundância do panículo adiposo.

Na criança maior utiliza-se a seguinte técnica: o dedo indicador ou o mínimo, invaginando por empurramento o escroto no sentido escroto → anel inguinal, atinge e atravessa o referido anel inguinal na ausência de hérnia; havendo hérnia que, entretanto, foi reduzida, a manobra de esforço do doente permite que a extremidade do dedo sinta o fundo de saco da hérnia em movimento no sentido anel inguinal → escroto.

Perante tumefacção redutível na região inguinal, esta manobra também permite distinguir hérnia inguinal de hérnia femoral; se o canal inguinal estiver “vazio”, tratar-se-á de hérnia femoral e não de inguinal; por outro lado, a hérnia femoral localiza-se mais externamente (mais lateral) que as hérnias inguinais indirecta e directa (mais mediais). (ver atrás)

Para distinguir hérnia inguinoscrotal (caso em que o intestino chega ao escroto) de hidrocelo ou de quisto do cordão, faz-se a expressão da bolsa aumentada de volume; se a mesma se esvaziar tratar-se-á de hérnia. Caso tal não suceda o diagnóstico será hidrocelo ou quisto do cordão, desde que não haja encarceramento herniário (ver adiante). A transiluminação contribui também para esta diferenciação (difusão positiva em caso de hidrocelo). A ecografia poderá ser esclarecedora nos casos duvidosos.

A hérnia inguinal pode sofrer processos de encarceração (hérnia encarcerada), e de estrangulamento (hérnia estrangulada). O conteúdo da hérnia pode ser intestino delgado, apêndice, epíploo, cólon, ou raramente, divertículo de Meckel; no sexo feminino tal conteúdo poderá incluir também ovário ou trompas.

A encarceração consiste na impossibilidade de redução da hérnia para a cavidade abdominal (12-17% dos casos, sendo que ~ 2/3 das mesmas surgem no primeiro ano de vida). No estrangulamento, para além da encarceração, existe forte constrição ao nível da passagem pelo anel inguinal, o que comporta risco elevado de isquémia e gangrena das estruturas herniadas (sendo o risco tanto maior quanto menor o diâmetro do anel). Esta complicação, causa frequente de obstrução intestinal no lactente, manifesta-se por irredutibilidade da massa ou tumefacção na virilha ou escroto, edema e eritema da pele suprajacente, febre, irritabilidade, e choro relacionável com cólica abdominal. Os vómitos podem ser sinal indiciador de obstrução intestinal.

O diagnóstico diferencial de hérnia com adenopatias inguinais é fácil (pela irredutibilidade destas e diferente consistência) na ausência de encarceração herniária.

Tratamento

O tratamento é sempre cirúrgico, pois não se verifica resolução espontânea. Idealmente, a intervenção deverá ser electiva nas hérnias redutíveis (hérnia diagnosticada = hérnia a operar). Exceptuam-se os casos de prematuridade com doença pulmonar crónica grave cuja data de intervenção será ponderada tendo em conta o risco de estrangulamento em confronto com o risco anestésico. Em casos especiais (quando o adiamento comporta riscos acrescidos), poderá estar indicada anestesia local, a ponderar em função do contexto clínico e idade. A intervenção é simples, consistindo na laqueação alta do CPV, por vezes com reforço da parede posterior do canal; poderá ser feita em regime ambulatório.

Actualmente, em cada vez maior número de centros cirúrgicos, é utilizada a técnica minimamente invasiva, por via laparoscópica.