Caso provável

• Doente preenchendo os critérios de caso suspeito e tenha sido validado por profissional de saúde;
• Caso suspeito falecido no qual não tenha sido possível recolher produtos biológicos para análise, mas que tenha tido ligação epidemiológica comprovada com um caso confirmado, ou ligação epidemiológica a uma área afectada e sintomatologia compatível com doença por vírus Ébola.

Caso confirmado

Caso provável com confirmação laboratorial.

Exames complementares

Os resultados dos exames laboratoriais evidenciam: leucopénia (linfopénia e, posteriormente, neutrofilia; granulócitos imaturos e linfócitos anormais); trombocitopénia; elevação das transaminases; coagulopatia (tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina prolongados, D-dímeros aumentados); insuficiência renal aguda (creatinina e ureia séricas aumentadas); proteinúria; distúrbios hidro-electrolíticos (hiponatrémia, hipocaliémia, hipomagnesiémia e hipocalcémia).

O diagnóstico é confirmado pela detecção de ARN, no sangue ou noutros fluidos corporais, por ensaio imunoenzimático, ou por teste de ácidos nucleicos (polymerase chain reaction ou PCR). Esta última técnica, com sensibilidade e especificidade elevadas, permite diagnóstico com rapidez; contudo, é dispendiosa.

Durante a epidemia de 2014-2015, foram usados testes rápidos para diagnóstico, através da identificação de sequências específicas de ARN no sangue do doente pela técnica de PCR (Rapid Test PCR). Na maioria dos casos, a infecção é detectada por este método, o qual permite identificar ARN do vírus três dias depois do início dos sintomas. A repetição do teste poderá ser necessária quando o mesmo tiver sido efectuado antes deste período de tempo. A doença é excluída se o resultado da PCR for negativo, passadas mais de 72 horas após o início dos sintomas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da DVE faz-se com gripe, malária, febre tifóide, sarampo, dengue, febre de Lassa, doença meningocócica e doença de Marburgo.

Actuação perante caso suspeito

Na presença de um doente que tenha estado até 21 dias antes em país atingido pelo surto de Ébola, e que apresente febre ou outra sintomatologia sugestiva (caso suspeito), deve: – evitar-se o contacto físico com outras pessoas; – manter-se uma distância mínima de dois metros; e – permanecer em área de isolamento com máscara cirúrgica. Cabe ao profissional de saúde calçar luvas e validar o caso suspeito através de linhas de apoio da DGS.

Caso se confirme que se trata, de facto, de um caso suspeito, este deve ser transferido para um dos hospitais de referência, onde ficará internado em quarto de isolamento com pressão negativa.

Somente os profissionais com formação específica e treinados podem ter contacto directo com o doente, e todo o material (de equipamento e de terapêutica) deve ser guardado no quarto. Todos os procedimentos, limitados ao necessário de forma a minorar a exposição à doença, devem ser efectuados utilizando o Equipamento de Protecção Individual (EPI).

Os produtos biológicos são posteriormente enviados em condições de segurança para o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) para realização de PCR, habitualmente entre o 3º-10º dias após o início dos sintomas.

Deve ser realizado em simultâneo diagnóstico diferencial com infecção por vírus Marburgo e Lassa, e por Plasmodium sp.

 Tratamento

Medidas gerais

Todos os doentes devem ser internados em isolamento para monitorização cardiorrespiratória, balanço hidroelectrolítico e tratamento de suporte. Este deve ser iniciado o mais precocemente, com o objectivo de evitar a depleção de volume intravascular, corrigir distúrbios como hiponatrémia, hipocaliémia, hipomagnesiémia e hipocalcémia) e evitar complicações do choque.

Volumes maciços de solutos cristalóides (soro fisiológico ou lactato de Ringer) poderão ser necessários. Outras medidas sintomáticas incluem analgésicos e antipiréticos, antieméticos, e derivados de sangue, em caso de coagulopatia ou hemorragia.

Sendo o vírus transmitido através do contacto directo ou indirecto com sangue ou outros fluidos corporais (incluindo urina, fezes, vómito, suor, lágrimas, sémen, leite materno e saliva), gotículas ou órgãos de doentes, reitera-se que todos os profissionais de saúde devem usar material de protecção adequado (EPI) e cumprir protocolos de prevenção da infecção no âmbito da assistência a estes doentes. A colocação e remoção correctas do EPI tem elevada importância. Salientando que o momento de remoção está associado a maior risco de contaminação, conclui-se que o mesmo deverá ser supervisionado por outro profissional treinado.

O EPI deve cobrir toda a pele e mucosas, deve ser impermeável, de uso único, e composto por: fato de bloco operatório, fato de protecção integral, bata, cogula, touca, óculos de protecção, viseira de protecção facial total, protecção respiratória (máscara FFP3), luvas e protecção de calçado.

 Tratamento específico

Até à data, não estão aprovados fármacos específicos, quer para o tratamento de doentes infectados, quer para profilaxia pós-exposição. Importa referir que estão em estudo o favipiravir (análogo nucleósido que inibe a replicação de vírus ARN, disponível para crianças com idade superior a 1 ano) e o frincidofovir (análogo acíclico nucleósido em fase III de investigação, usado no tratamento de infecções porcitomegalovírus, poxvírus e outros vírus ADN).

Plasma e sangue de doentes convalescentes foram amplamente usados durante o surto da África ocidental. Porém, o seu benefício continua controverso dada a escassez de estudos aleatorizados duplamente cegos e de estudos que avaliem a sua eficácia enquanto tratamento isolado. Trata-se de uma terapêutica segura, sem efeitos secundários a curto prazo, prática, e com a vantagem de conferir anticorpos contra a estirpe do vírus em circulação durante um surto. Contudo, de acordo com os resultados dos estudos realizados nesta área, não se verificou diminuição da mortalidade com a sua utilização, excepto em crianças com menos de 5 anos e em grávidas. Por outro lado, existe a possibilidade de o plasma e o sangue administrados ter proveniência de convalescentes com coinfecções, eventualmente não detectadas quando a técnica não é realizada em condições adequadas, ou quando os dadores não são correctamente seleccionados. De salientar que este possível “cenário” poderá verificar-se em países em desenvolvimento durante um surto.

Vários estudos têm comprovado protecção contra o vírus em mamíferos não-humanos com a utilização de anticorpos monoclonais, em especial com ZMapp; este composto, resultando de uma combinação de três diferentes anticorpos monoclonais específicos do vírus Ébola, deve ser administrado em 3 doses (dias 0, 3 e 6). Tendo sido demonstrada a eficácia de tal terapêutica nas seguintes circunstâncias:

• No tratamento de macacos infectados sintomáticos; e
• Em dois profissionais de saúde que contraíram a doença durante o surto de 2015, poderá concluir-se que a mesma tem vantagens em relação à administração de plasma e sangue de doentes convalescentes. Contudo, não está disponível.

Prognóstico

Os doentes que sobrevivem, habitualmente mostram sinais de melhoria entre o 6º e 10º dias de doença, altura em que a virémia diminui e os resultados das serologias específicas evidenciam positividade (IgM e IgG). Nestes casos, a OMS recomenda a alta hospitalar dos doentes assintomáticos com dois testes negativos pela técnica PCR, com intervalo de 48 horas.

São considerados factores de mau prognóstico: idade superior a 45 anos; presença de manifestações gastrintestinais (diarreia), hipoxémia, hipotensão e choque; e carga vírica ≥ 10 milhões de cópias/mL.

Durante o surto da África Ocidental, foram identificadas várias sequelas de início precoce durante a recrudescência, admitindo-se estarem relacionadas com uma elevada carga vírica durante a infecção. As manifestações mais frequentes são: articulares (artralgia em 76% dos casos, sobretudo oligoarticular e bilateral), oftalmológicas em 60% (visão “turva” 38%, uveíte 18%) e auditivas (24%, sendo mais frequentes os acufenos e diminuição subjectiva da acuidade auditiva).

Nas crianças e adolescentes, a prevalência de sequelas precoces é mais baixa, de acordo com estudo realizado na Serra Leoa: uveíte – 20%, e restantes manifestações oculares – 22%; sequelas auditivas – 22%, e artralgias – 20%.

Recorrência e reactivação

O vírus pode persistir em locais imunologicamente protegidos, como leite humano, sémen, fluidos vaginais, urina, suor e humor aquoso, levando ao reaparecimento de sintomas em sobreviventes, isto é, à recorrência. O potencial de infecção é confirmado através de exame cultural, e não por PCR, esta última negativando mais tardiamente. A persistência do vírus nestes locais tem como risco a transmissão do mesmo a partir de indivíduos assintomáticos ou em recrudescência, bem como o risco de reactivação da DVE.

O fenómeno de reactivação foi pela primeira vez comprovado numa médica, na qual se desenvolveu uveíte nove semanas após DVE (situação clínica associada a vírus viável no humor aquoso). Posteriormente, o fenómeno de reactivação verificou-se também: – em doentes com meningite e vírus Ébola viável no LCR; e – em grávidas com virémia negativa, mas com carga vírica persistente no líquido amniótico, placenta e no feto. Esta última situação tem como implicações práticas a necessidade de protecção durante o parto.

A transmissão da DVE através de fluidos de doentes assintomáticos que recuperaram da DVE ainda não é certa, tendo sido comprovada apenas num caso em que houve contágio por via sexual, 6 meses depois, verificando-se similitude do perfil genético da estirpe identificada nos dois doentes. O reconhecimento desta via de transmissão é de elevada importância para a Pediatria, pelo risco de transmissão vertical e pelas opções relativamente ao aleitamento materno.

Para além da persistência crónica do vírus, há também risco de reinfecção, ou seja, de susceptibilidade para novas infecções por vírus Ébola em sobreviventes. Este aspecto é controverso pois, apesar de se considerar imune um doente que tenha tido DVE, na verdade sabe-se que perante elevada carga vírica, pode haver reinfecção. Este risco é muito variável, mas alerta para a necessidade de indivíduos, que tenham tido DVE, continuarem a usar meios de protecção ao contactar com doentes, especialmente profissionais de saúde.

Notas importantes:

1 – O nível de anticorpos necessário para conferir protecção ainda não está determinado; 2 – A carga vírica necessária para haver reinfecção também ainda não está determinada.

Prevenção

• O cumprimento de medidas de prevenção e controlo da doença, bem como o uso de equipamentos de protecção pessoal pelos profissionais de saúde, são essenciais para o controlo do surto.
• Por outro lado, todos os indivíduos assintomáticos, que tenham sido expostos ao vírus, devem ser vigiados durante 21 dias após o último contacto com o doente de forma a identificar precocemente sinais e sintomas da doença.
• A transmissão assintomática por outros fluidos, nomeadamente leite materno e por via sexual, continua controversa, obrigando a medidas de protecção após recuperação clínica por um período de tempo ainda indeterminado.
• O vírus Ébola permanece no leite materno até 15 dias após o início dos sintomas; todavia, até à data, não está comprovado que o aleitamento com leite humano seja uma via de transmissão.
• Ainda assim, mães com suspeita de infecção não devem amamentar até exclusão da doença. Contudo, a OMS alerta para o risco-benefício desta medida em países em desenvolvimento, uma vez que o risco de desnutrição e de infecções é superior ao risco de contágio.
• Relativamente à via sexual, devem ser usados métodos barreira durante 12 meses após a cura, uma vez que o vírus permanece em fluidos corporais (no sémen até nove meses e em secreções vaginais até um mês), mesmo na ausência de virémia.
• Tal como já referido anteriormente, devem ser usados meios de protecção durante o parto de grávidas que tenham tido DVE.
• Por fim, apesar de não ter sido provado cientificamente em oito estudos publicados que o vírus está presente na saliva, vómito e expectoração durante a fase de convalescença, são necessários mais estudos para confirmar este facto.
• Várias vacinas encontram-se em fase experimental, não tendo sido aprovada nenhuma até à actualidade.
• Demonstrou-se que duas das referidas vacinas são seguras e imunogénicas:
  • uma, incluindo adenovírus tipo 3 de chimpanzé (ChAd3) com glicoproteínas de superfície da estirpe Zaire ebolavirus; e
  • outra, que usa o vírus da estomatite vesicular (VSV) com glicoproteínas
• Relativamente a esta última (em fase III de estudo), admite-se que possa prevenir a doença quando administrada após exposição.

Em artigo recente da revista Lancet, era publicada a seguinte afirmação. “On Nov 12, 2019, WHO announced the first prequalification of an Ebola vaccine.”