Definição
Estado de mal epiléptico (EME), ou status epiléptico, é tradicionalmente definido como persistência ou recorrência de convulsões num período igual ou superior a 30 minutos, sem recuperação da consciência; de acordo com as recentes normas da Neurocritical Care Society entende-se por EME como a situação clínica em que existe actividade convulsiva clínica e/ou electroencefalográfica contínua com duração igual ou superior a cinco minutos, ou duas ou mais convulsões sequenciais sem recuperação do estado de consciência.
Diz-se que o EME é precoce quando a actividade convulsiva tem a duração de 5-30 minutos, e que é refractário quando a actividade convulsiva tem uma duração superior a 30 minutos, ou persiste após administração de dois ou mais anticonvulsantes em doses adequadas.
Dada a existência de vários estudos demonstrando que a maior duração do EME está associada a pior prognóstico, e que quanto mais precoce o tratamento do EME, maior a eficácia do seu controlo, deve instituir-se terapêutica agressiva na crise convulsiva que dura mais de 5 minutos.
Aspectos epidemiológicos e importância do problema
O EME é a emergência neurológica mais frequente na criança (18-23/100.000 crianças/ano), com maior incidência abaixo de um ano de idade. Em cerca de 10% das crianças a primeira convulsão apresenta-se como EME.
A avaliação inicial dos doentes com este tipo de problema deve focar-se na etiologia aguda tratável, presente em proporção variável, até 26% dos casos. As causas mais frequentes, sobretudo abaixo dos dois anos, são as infecções do sistema nervoso central (SNC).
Em cerca de 20% dos casos trata-se duma primeira manifestação de epilepsia, salientando-se que frequentemente o episódio é provocado por um factor extrínseco, como infecção (não do SNC), ou por alterações de medicação anterior.
A taxa de mortalidade do EME é variável de acordo com a duração do mesmo, estando descritos valores de 3% no EME precoce, e 19% no EME refractário.
Classificação
O Quadro 1 integra a classificação do EME, adaptada de fontes bibliográficas recentes.
QUADRO 1 – Classificação do estado de mal epiléptico
A. Estado de mal epiléptico não convulsivo Crise generalizada Crise focal |
B. Estado de mal epiléptico convulsivo Crise focal motora (epilepsia parcial contínua) Crise generalizada Crise mista |
| Classificação |
QUADRO 2 – Etiologia do EME na idade pediátrica
| Etiologia | ||
| ||
Até ao 1º mês de vida
| ≤ 6 anos
| > 6 anos
|
Etiopatogénese
A convulsão é uma descarga eléctrica súbita, paroxística e auto-alimentada de um grupo de neurónios, podendo levar à morte celular. As manifestações clínicas dependem do local onde se inicia a descarga, da velocidade de recrutamento dos neurónios vizinhos, e do modo como aquela se propaga no SNC.
Os factores etiológicos são discriminados no Quadro 2, sendo de salientar que em cerca de 45-58% dos casos não é possível identificar tal factor, o que corresponde às chamadas situações criptogénicas. Dum modo geral pode afirmar-se que a etiologia é diversa e variável consoante a idade, o que determina significativamente o prognóstico.
À medida que o córtex cerebral evolui (da imaturidade do recém-nascido até ao córtex com maturação mais avançada, próprio da criança mais velha), o tipo de convulsões também varia com a idade.
A repercussão a nível hemodinâmico e bioquímico pode sistematizar-se em duas fases:
- Nos primeiros 30 minutos há um aumento da frequência cardíaca, da frequência respiratória e da pressão arterial, assim como um aumento do consumo de oxigénio, do fluxo cerebral, do lactato sérico, da glicemia e do potássio;
- Numa segunda fase, após aquele período de tempo, há uma diminuição dos referidos parâmetros hemodinâmicos, podendo ocorrer a lesão irreversível do neurónio e a morte celular, como resultado da alteração dos canais de cálcio, da permeabilidade da membrana celular e do consequente edema celular.
Diagnóstico
O algoritmo diagnóstico deve incluir uma anamnese sucinta orientada para o diagnóstico etiológico da convulsão, bem como uma investigação etiológica ajustada às particularidades de cada caso. (Quadro 3)
QUADRO 3 – Abordagem diagnóstica do EME
| Anamnese | ||
Crise
| Etiologia
| Antecedentes
|
| Exame objectivo | ||
Características da crise Lesões associadas Evidência de lesão intracraniana Sinais de doença concomitante | ||
| Exames complementares | ||
Dados laboratoriais
| Neuro-imagiologia
*TAC-CE: mais sensível para hemorragia nas primeiras horas; mais facilmente disponível na urgência *RM-CE | Electroencefalograma
|
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica do EME e EME refractário é ilustrada no Quadro 4.
QUADRO 4 – Tratamento do EME e do EME refractário
| Tratamento EME | |
| Avaliação inicial | |
| |
| Sem acesso IV | Com acesso IV |
| DIAZEPAM 0,5 mg/kg rectal (máx. 10 mg/dose) MIDAZOLAM 0,2 mg/kg IM (máx. 6 mg/dose) MIDAZOLAM 0,2 mg/kg intranasal (máx. 10 mg/dose) MIDAZOLAM 0,2-0,5 mg/kg bucal (máx. 10 mg/dose) | DIAZEPAM 0,1-0,3 mg/kg IV lento (3-5 minutos; máx. 10 mg/dose) |
| Não cede em 5 minutos | |
| 2ª administração de benzodiazepina | |
| Não cede em 5 minutos | |
| FENITOÍNA 20 mg/kg IV em 15-20 minutos (máx. 1 g; velocidade de administração ≤ 1 mg/kg/min, pura ou diluída em soro fisiológico) | |
| Não cede em 10 minutos | |
| FENOBARBITAL 20 mg/kg IV (máx. 1 g; velocidade de administração ≤ 1 mg/kg/min) | |
| Não cede 10 minutos após administração de fenobarbital (ou ≥ 30 minutos após o primeiro fármaco administrado) ↓ EME REFRACTÁRIO | |
| 30 minutos | Medidas gerais e investigação de emergência |
Se UCIP não disponível (até haver vaga): FENOBARBITAL 20 mg/kg IV (máx. 1 g; velocidade de administração ≤ 1 mg/kg/min) LEVETIRACETAM 20-30 mg/kg (velocidade de administração ≤ 5 mg/kg/min) – considerar nos casos de insuficiência renal, doença hepática ou metabólica, coagulopatias e crianças sob quimioterapia VALPROATO DE SÓDIO 20 mg/kg (velocidade de administração ≤ 3 mg/kg/min) – particular atenção: se crianças < 2 anos, doença hepática ou metabólica e coagulopatias | Ventilação mecânica Intensificar suporte hemodinâmico (poderá haver necessidade de drogas vasopressoras) Se houver sinais de hipertensão intracraniana, tratar em conformidade Manter anestesia até 12-24 horas depois da última convulsão clínica e/ou electroencefalográfica Optimizar tratamento de manutenção com anticonvulsante Monitorização electroencefalográfica contínua Tratar outras complicações do EME: mioglobinúria, hiperuricemia e hipertermia
|
| ≥ 30 minutos | |
MIDAZOLAM IV Bolus de 0,5 mg/kg seguido de perfusão a 2 mcg/kg/min Se persistência da convulsão: Após 5 minutos: Se ausência de convulsões nas últimas 24-48 horas: reduzir gradualmente perfusão de midazolam 1 mcg/kg/min cada 15 minutos TIOPENTAL IV Bolus de 2-4 mg/kg (velocidade de administração £ 50 mg/min) seguido de perfusão a 0,5-5 mg/kg/h Se persistência da convulsão: PENTOBARBITAL IV Bolus de 5-15 mg/kg (velocidade de administração £ 50 mg/min), seguido de perfusão a 0,5-5 mg/kg/h Se ausência de convulsões nas últimas 24-48 horas: Se recorrência de convulsões no desmame: reiniciar midazolam, tiopental ou pentobarbital PROPOFOL IV (> 5 anos) Bolus de 3-5 mg/kg, seguido de perfusão 1-15 mg/kg/h | |
| Outros tratamentos de acordo com quadro clínico | |
VALPROATO DE SÓDIO: EM de ausências, EM mioclónico, EM por suspensão de VPA que fazia previamente e EM refractário PIRIDOXINA: Bolus IV/IM 50-100 mg em crianças com menos de 2 anos; manutenção: 50-200 mg PO/dia HIPOGLICEMIA: | |
| Tratamento de manutenção (prevenção de recorrências) | |
| FENITOÍNA 5-8 mg/kg/dia, 12/12 horas VALPROATO DE SÓDIO 20 mg/kg/dia, 12/12 horas FENOBARBITAL 3-5 mg/kg/dia, 12/12 horas | |
De acordo com estudos recentes em casos seleccionados, e em função de estudos experimentais, a hipotermia durante tempo variável (32-35ºC) poderá ser também uma opção nos casos refractários.
Prognóstico
O prognóstico depende da etiologia, da duração das crises (se duração superior a uma hora o risco de morbilidade é ~50%, variando desde défice neurológico ligeiro, como hemiparesia, síndroma extrapiramidal, até insuficiência intelectual profunda e estado vegetativo), das complicações hemodinâmicas, metabólicas e hidro-electrolíticas.
Através de estudos por RM-CE comprovou-se sobretudo em crianças com idade < 1 ano, que proporção significativa de casos se relaciona com lesão do hipocampo com atrofia, associada a disgenesia cerebral prévia.
A terapêutica anticonvulsante adequada e atempada, minorando a duração do EME, constitui o principal factor com influência no referido prognóstico.
O estado de mal epiléptico é uma emergência médica. As medidas iniciais de suporte ventilatório, hemodinâmico e metabólico, associadas à terapêutica adequada das convulsões e da sua causa permitem, não só diminuir a mortalidade, como a morbilidade.
BIBLIOGRAFIA
Abend N et al. Status epilepticus and refractory status epilepticus management. Semin Pediatr Neurol 2014; 21: 263-274
Abend N, Loddenkemper T. Pediatric status epilepticus management. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 668-674
Arayakarnkul P, Chomtho K. Treatment options in pediatric super-refractory status epilepticus. Brain Dev 2019; 41: 359-366. doi: 10.1016/j.braindev.2018.11.011.
Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17: 3-23
Fernandez A, Claassen J. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2012; 18:127-131
Freilich ER, Schreiber JM, Zelleke T, Gaillard WD. Pediatric status epilepticus: identification and evaluation. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 655-661
Goldman L, Schafer AI (eds). Goldman – Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016
Grupo de Trabalho Sociedade Portuguesa de Neuropediatria. Tratamento do estado de mal epiléptico em idade pediátrica. Acta Pediatr Port 2007; 38: 163-168
Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020
Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018
Kurz JE, Goldstein J. Status epilepticus in the pediatric emergency department. Clinical Pediatr Emergency Med 2015; 16: 37-47
McMullan JT, Dalziel SR, Silbergleit R, et al. In pediatric status epilepticus, levetiracetam is not superior to phenytoin as a second-line therapy. Lancet on line 2019, May 1
Mishra D et al. Consensus guidelines on management of childhood convulsive status epilepticus. Indian Pediatr 2014; 51: 975-990
Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015
Payne ET, Hahn CD. Continuous electroencephalography for seizures and status epilepticus. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 675-681
Riikonen R. Childhood convulsive status epilepticus. Lancet 2006; 48: 384-387
Santillanes G, Luc Q. Emergency department management of seizures in pediatric patients. Pediatr Emerg Med Pract 2015; 12: 1-25
Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011: 134: 2802-2818
Tasker RC. Midazolam for refractory status epilepticus in children: higher dosing and more rapid and effective control. Intensive Care Med 2006; 32: 1935-1936
Tasker RC, Vitali SH. Continuous infusion, general anesthesia and other intensive care treatment for uncontrolled status epilepticus. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 682-689
Thabet F, Tabarki B. Therapeutic hypothermia in children: Which indications remain in 2018? Arch Pédiatr 2019; 26: 308-311
Wilmshurst JM. Management of children with status epilepticus. J International Child Neurol Association (JICNA) 2015; 15: 104-106