Definição, importância do problema e etiopatogénese

A síndroma de Alport (SA) é uma doença genética rara caracterizada por glomerulopatia, frequentemente associada a surdez neurossensorial; nalgumas famílias têm sido relatados casos de amaurose. Classicamente é abordada no âmbito da Nefrologia.

As alterações genéticas estão associadas a marcada variabilidade quanto à apresentação clínica, história natural e alterações histológicas.

Na maioria das situações (cerca de 85%) comprovou-se hereditariedade ligada ao cromossoma X, causada por mutação no gene COL4A5, codificando a cadeia alfa-5 do colagénio tipo IV, componente major da membrana basal.

As formas autossómicas recessivas são causadas por mutações nos genes COL4A3 e COL4A4 no cromossoma 2, codificando respectivamente as cadeias alfa-3 e alfa-4 do colagénio tipo IV.

Em cerca de 5% dos casos foi descrita uma forma autossómica dominante relacionada com o locus dos genes COL4A3-COL4A4.

Os achados da biópsia renal na primeira década de vida revelam escassas alterações através da microscopia convencional. Mais tarde, ao nível dos glomérulos pode desenvolver-se proliferação mesangial e espessamento da parede dos capilares, levando a esclerose glomerular progressiva. À medida que a doença progride, surgem atrofia tubular, inflamação intersticial e fibrose assim como acumulação lipídica nas células tubulares e intersticiais (foam cells). Os achados da imunopatologia são em geral inconclusivos.

A incidência da afecção é estimada em 1-2/10.000 indivíduos.

Manifestações clínicas

Todos os doentes com SA têm micro-hematúria assintomática, a qual pode ser intermitente em idades jovens. Poderão surgir episódios recorrentes de hematúria franca, em geral cerca de 1-2 dias após infecção do tracto respiratório em 50% dos casos. No sexo masculino observa-se com frequência proteinúria, enquanto no sexo feminino tal alteração pode estar ausente ou ser mais ligeira e/ou intermitente. A proteinúria é progressiva, sendo que, pela segunda década de vida poderá atingir o valor de > 1 grama/24 horas, o que traduz evolução para síndroma nefrótica. Ulteriormente poderá surgir insuficiência renal entre a adolescência e os 40 anos.

Quanto à hipoacúsia, trata-se de anomalia de percepção afectando inicialmente as frequências altas, nunca congénita, desenvolvendo-se em 90% dos casos no sexo masculino com formas hemizigóticas ligadas ao X, em 10% das formas heterozigotas do sexo feminino e em 67% dos doentes com a forma autossómica recessiva.

As anomlias oculares ocorrendo em 30-40% dos doentes com a forma ligada ao X, incluem lenticonus anterior (extrusão da porção central do cristalino para a câmara anterior – sinal patognomónico), lesões maculares e erosões na córnea.

Estão descritos casos raros, associados a SA, de leiomiomas do esófago, tracto respiratório inferior e genital feminino, em associação a anomalias nas plaquetas.

Exames complementares e diagnóstico

A suspeita de SA é clínica. Para o diagnóstico torna-se fundamental proceder à realização de história clínica rigorosa, rastreio com análise de urina aos familiares em 1º grau, audiograma e exame oftalmológico.

Para a confirmação importa proceder a biópsia renal, tornando-se fundamentais os dados morfológicos obtidos através de estudo por microscopia electrónica da membrana basal glomerular evidenciando áreas de menor espessura alternando com áreas mais espessas, e granulações densas (aspecto em “tela de cesto”).

É possível proceder ao estudo genético relacionado com as formas ligadas ao X e com as mutaões no gene COL4A5.

O diagnóstico pré-natal está indicado para famílias com membros portadores de formas ligadas ao X e com mutação identificada.

Prognóstico e tratamento

O risco de disfunção renal progressiva conduzindo a fase terminal é mais elevado nas formas hemizigóticas e nas autossómicas recessivas homozigóticas. A fase terminal surge em 75% dos casos antes dos 30 anos de idade nas formas hemizigóticas ligadas ao X. Nas formas heterozigóticas ligadas ao X o risco é de 12% pelos 40 anos e de 30% pelos 60 anos.

Não existe terapêutica específica para a SA. Os inibidores enzimáticos de conversão da angiotensina (e possivelmente os inibidores dos receptores da angiotensina-2) poderão retardar a evolução. A diálise está indicada nos casos de insuficiência renal. Nas formas de insuficiência renal irreversível a transplantação renal é procedimento que tem permitido bons resultados. (ver capítulo sobre Hipertensão arterial e Insuficiência renal)