Oculares

A cor das escleróticas oscila entre branca e azul nítida, admitindo-se que tal aspecto seja devido ao adelgaçamento da esclerótica por alteração das respectivas fibras de colagénio, permitindo a visualização da coroideia subjacente.

Por vezes, a esclerótica pericorneana tem cor mais esbranquiçada, sinal conhecido por anel de Saturno.

Salienta-se que estão descritos casos de escleróticas azuis familiares sem relação com OI.

Défice auditivo

A surdez deve-se a alterações do desenvolvimento e de ossificação dos ossículos do ouvido, assim como a calcificações anómalas.

Inicialmente pode haver hipoacusia de transmissão, habitualmente para altas frequências, surgindo mais tarde hipoacusia de percepção (componente neurossensorial).

Dentárias

No tipo IB da OI surgem alterações dentárias, integrando o conceito de dentinogénese imperfeita.

As manifestações clínicas relacionadas com a deficiência em dentina incluem alteração da cor dos dentes definitivos, exibindo aspecto amarelado ou castanho-azulado. Existe facilidade de fractura dentária pelo escasso suporte dentinário. Os dentes deciduais são frequentemente hipotróficos e opalescentes.

II. Classificação etiopatogénica e clínica

A classificação de Sillence agrupa os diferentes tipos de osteogénese imperfeita atendendo a critérios clínicos e radiológicos, e estabelece subtipos em função dos estudos genéticos e das características radiológicas. Os chamados tipos clássicos de Sillence são os I, II, II e IV, de hereditariedade dominante (AD), surgindo respectivamente com as seguintes frequências, respectivamente 50%, 5%, 20%, 20%.

Tipo I (ligeira)

As principais características da OI do tipo I são: fragilidade óssea (com 10% dos casos evidenciando fracturas ao nascer), escleróticas azuis e estatura média normal ou ligeiramente inferior à normal; mutação no gene COL1A1.

Estão descritos dois subtipos: IA, com dentes normais, e IB, com dentinogénese imperfeita (com a particularidade de haver com maior frequência fracturas ao nascer, deformidades esqueléticas mais acentuadas e estatura final mais baixa). Quanto ao subtipo IB admite-se que possa dever-se a uma mutação do gene da fosforina, uma glicoproteína implicada na mineralização da matriz da dentina.

Tipo II (letal perinatal)

A OI do tipo II é letal no período perinatal, sendo a sua manifestação fundamental a fragilidade óssea extrema. Aparece de forma esporádica. Escleróticas azuis. Mutação nos genes COL1A1 ou COL1A2.

Tipo III (deformante progressiva)

A OI do tipo III evidencia osteopénia marcada com frequentes fracturas e deformidades secundárias progressivas. Escleróticas brancas ou azuis claras. Muito frequente a presença de cifoscoliose deformante, do que pode resultar disfunção respiratória restritiva. Baixa estatura e diminuição da expectativa de vida. Mutação nos genes COL1A1 ou COL1A2.

Tipo IV (moderada a grave)

A OI do tipo IV é dum modo geral mais benigna, não se lhe associando escleróticas azuis. Encurvamento tibial mais marcado. Escleróticas brancas. Mutação nos genes COL1A1 ou COL1A2.

Tipos V (calosa hiperplásica) e VI (hiperosteóide com deficiente mineralização)

Estes tipos, evidenciando alterações esqueléticas semelhantes às do tipo IV e igual frequência (< 5%) na população global de OI, distinguem-se entre si quanto às alterações histológicas definidas nos subtítulos. Escleróticas brancas. Tipo V com transmissão AD e mutação no gene IFITM5; tipo VI com transmissão autossómica recessiva (AR) e mutação no gene SERPINF1.

Tipos VII, VIII e IX (autossómicos recessivos/AR)

A OI dos referidos tipos mostra características semelhantes às dos tipo II e III. A do tipo VII, com rizomélia, símile acondroplasia, produzida por uma mutação no gene CRTAP evidencia características semelhantes às do tipo III, e a do tipo VIII (também com rizomélia e símile acondroplasia) semelhantes às do tipo II, mas de modo mais ligeiro e com mutação no gene LEPRE. (Os genes CRTAP e LEPRE codificam dois dos componentes do colagénio no retículo endoplásmico: prolil 3 hidroxilase/P3H1 ou da sua proteína associada).

O tipo IX, semelhante ao VIII, decorre de mutação no gene PPIB (peptidilpropilisomerase B).

Tipos X e XI, XII e XIII (autossómicos recessivos/AR)

A OI do tipo X apresenta características intermédias entre as do tipo I e II, com mutação no gene SERPINH. A do tipo XI mostra características da do tipo III, com mutação no gene FKBP10. Quanto à OI dos tipos XII e XIII, respectivamente com mutações nos genes SP7 e PMO1 são verificadas características similares às do OI do tipo III.

De referir que existem algumas formas de OI não classificadas, com quadros clínicos variáveis (entre formas moderadas e formas graves), correspondentes a defeitos nos genes SP7, TMEM38B e WNT1.

Exames complementares

No âmbito da vigilância pré-natal, cabe referir que a ecografia fetal poderá não detectar as OI dos tipos I e IV.

Em situações de história familiar com casos recorrentes, a biópsia das vilosidades coriónicas poderá ser utilizada para estudos moleculares ou bioquímicos.

O exame radiográfico pode mostrar sinais de osteopénia, diminuição da espessura da cortical dos ossos longos, deformações vertebrais, deformação dos ossos longos e calos de fractura.

O aspecto radiográfico dentário característico, na forma de OI tipo IB (dentinogénese imperfeita) evidencia estreitamento das câmaras pulpares, adelgaçamento do esmalte e das raízes, o que confere um aspecto em “sino”.

A densitometria óssea mostra, nos ossos não fracturados, densidade mineral óssea diminuída.

A histopatologia óssea pode evidenciar um vasto leque de alterações da mineralização, aumento da porosidade cortical e adelgaçamento trabecular, assim como alterações da distribuição e organização das fibras de colagénio I; contudo, estes achados sendo inespecíficos, não são utilizados para a fundamentação diagnóstica.

Na prática, o diagnóstico é confirmado pelos estudos bioquímicos do colagénio, utilizando fibroblastos cultivados a partir de biópsia da pele. Com efeito, a realização de culturas de fibroblastos demonstra diminuição da síntese das cadeias pró-alfa-1 (I) do procolagénio de tipo I.

Quanto a estudos moleculares, por vezes, recorre-se à análise de ADN para identificar a mutação associada ao quadro clínico e, se necessário, uma prova de PCR em membros da família.

Nos casos de complicações neurológicas – designadamente invaginação basilar e risco de compressão do tronco cerebral – mais prováveis nos tipos III e IV, a TAC espiral poderá ser de grande utilidade.

Diagnóstico diferencial

A presença de fracturas ósseas no período neonatal implica estabelecer o diagnóstico diferencial com maus tratos físicos, acondroplasia, displasia tanatófora, ou distrofia torácica asfixiante; a verificação de valores de fosfatase alcalina normais ou elevados na OI neste período permite fazer a destrinça com hipofosfatasia.

Na primeira e segunda infância, em função dos antecedentes, poderá admitir-se a possibilidade de maus tratos físicos, escorbuto, sífilis congénita, hiperostose cortical infantil, osteopetrose, picnodisostose e outras síndromas em que se verifica densidade óssea aumentada (de facto a fragilidade óssea tanto pode aparecer, quer em situações de osteopénia, quer em situações de hiperostose).

Na adolescência, a OI deve diferençar-se da osteoporose juvenil (entidade que parece dever-se a diminuição da formação do colagénio I nas vértebras), da homocistinúria, do hipercorticismo, da displasia fibrosa e da osteomalácia resultante de síndroma da má absorção.

Nos adultos, o diagnóstico de OI deve considerar-se sempre que se verique fractura patológica, osteopénia no sexo masculino ou em mulheres na pré-menopausa, ou ainda osteopénia grave em mulheres pós-menopáusicas; nos adultos ainda, o diagnóstico diferencial estabelece-se fundamentalmente com a osteoporose secundária a neoplasias hematológicas, endocrinopatias e osteomalácia. De salientar a probabilidade de casos descritos de osteoporose familiar constituírem, de facto, variantes ligeiras de OI.

Prevenção secundária e tratamento

Há que instruir a família e o doente sobre a necessidade de evitar traumatismos e actividades violentas, assim como sobre as medidas habituais de urgência (analgesia, imobilização, etc.) antes de observação por especialista de orto-traumatologia.

O tratamento ortopédico das fracturas, assim como as medidas de reabilitação incluindo fisioterapia, são fundamentais para reduzir o impacte da doença sobre a capacidade funcional.

As fracturas consolidam com facilidade, não se acompanhando, em geral, de angulações significativas dos topos; nos casos graves poderá ser necessário tratamento cirúrgico ortopédico.

Depois da puberdade há tendência para diminuir a probabilidade de fracturas, para voltar a aumentar nos períodos de gravidez e na pós-menopausa.

Tem-se preconizado o uso de bifosfonatos com o objectivo de aumentar a massa óssea e diminuir a taxa de fracturas; mas não existem ainda estudos controlados que permitam garantir a eficácia de tal medida. Estudos recentes sugerindo a utilização de pamidronato intravenoso nos casos de OI grave demonstraram diminuição da taxa de fracturas.

A hormona de crescimento (GH) tem sido utilizada com eficácia, sobretudo nos tipos I e IV.

A transplantação de células estaminais, contendo células de estroma com capacidade de diferenciação em osteoblastos, está a ser estudada em crianças com OI do tipo III grave.

A hipoacusia trata-se inicialmente com próteses auditivas sem dispensar, no entanto, em fase ulterior, tratamento cirúrgico do foro otorrinolaringológico.

O tratamento da dentinogénese é sintomático, preconizando-se a aplicação de selantes para reduzir a abrasão da superfície dentária.

Evolução e complicações

Os pacientes afectados pela forma I e alguns pela forma IV, dum modo geral têm marcha autónoma sem ajuda. Nas crianças com OI tipos II, V, VI, e XI necessitam de apoio mais ou menos complexo (canadianas, cadeira de rodas, etc.) beneficiando de fisioterapia e programa de natação.

As complicações mais frequentemente descritas são do foro cardiorrespiratório (pneumonias recorrentes, e cor pulmonale) e neurológico (invaginação basilar, compressão do tronco cerebral e hidrocefalia), entre outras.