Um exemplo em que a história familiar poderá levantar algumas dúvidas relativamente à selecção dos alimentos a introduzir é a que se reporta à existência de dislipidémia familiar, ou simplesmente ao risco aterosclerótico que o consumo de alguns alimentos acarreta, particularmente as fontes alimentares de gordura animal.

Relativamente a este grupo de patologia importa referir que não está recomendada qualquer manipulação dietética específica, já que os riscos de dietas restritivas são claramente superiores aos eventuais efeitos benéficos relativamente à expressão fenotípica da dislipidemia ou ao risco de desenvolvimento da aterosclerose, particularmente a médio e longo prazo.

De acordo com os peritos de nutrição essa manipulação deverá ocorrer somente a partir dos 24 a 36 meses idade, idade a partir da qual se deve proceder ao rastreio das referidas patologias. Assim, durante aquele período não deve haver restrições à ingestão de gordura, já que os ácidos gordos e o colesterol são vitais para o desenvolvimento do sistema nervoso central e para o crescimento em geral.

A idade de início

De acordo com as recomendações nacionais e internacionais (nomeadamente, Comissão de Nutrição da SPP, OMS, AAP e ESPGHAN), a alimentação diversificada deve ser iniciada muito proximamente aos 5- 6 meses de vida; ou seja, sem intenção de redundância, importa salientar que não deverá ocorrer antes das 17 semanas de vida (~4 meses + 1 semana), nem depois das 26 (~ 6 meses).

Nunca é demais reforçar que a introdução de novos alimentos, para além de respeitar características maturativas, deve, necessariamente, ter em conta características culturais e sócio-económicas. Assim, não há regras rígidas, não há verdades absolutas.

Demonstrou-se que não há qualquer benefício nutricional em ser iniciada antes dos 5 meses de vida sendo vários os riscos do seu início precoce:

• Interferência com a lactação materna: diminuição progressiva da produção de leite materno. redução da biodisponibilidade da maioria dos macro e micronutrientes do leite materno.
• Fornecimento de alimentos com aumento da osmolaridade. Os alimentos sólidos têm, no geral, um teor mais elevado em sódio, de que poderá resultar um maior risco de ocorrência de hipernatrémia.
• Maior risco de alergia alimentar pelos motivos já acima referidos.
• Suprimento energético excessivo com risco de condicionar excesso de peso ou mesmo obesidade, logo desde o primeiro ano de vida.
• Suprimento proteico excessivo que, para além da sobrecarga renal, parece ser também um factor que favorece a ocorrência de obesidade.
• Suprimento de componentes desnecessários ou mesmo prejudiciais em período ainda muito vulnerável:
  
  1. Sacarose, criando desde muito cedo uma maior apetência pelos doces, para além do potencial risco cariogénico;
  2. Nitratos, com o risco de condicionar o aparecimento de metemoglobinémia;
  3. Fitatos, com interferência na absorção de micronutrientes nomeadamente de oligoelementos, sobretudo ferro, cobre e zinco;
  4. Aditivos e contaminantes presentes numa grande variedade de alimentos utilizados na alimentação do lactente.

Quanto às consequências da diversificação tardia, apontam-se como principais as seguintes:

• Insuficiência energética do leite em exclusivo;
• Risco de suprimento deficiente em certos nutrientes como o zinco e o ferro;
• Compromisso da aquisição e desenvolvimento das capacidades motoras (como coordenação da deglutição, mastigação, etc.) e sensoriais (paladar, texturas, etc.).

A cronologia da introdução de novos alimentos e evolução

É importante referir que a cronologia da introdução dos diferentes alimentos não pode ser rígida e deve ter em consideração uma série de factores de ordem social e cultural, tais como costumes de cada região, questões sócio-económicas, temperamento da criança, disponibilidade do agregado familiar e ainda particularidades do lactente (ex: atopia, alergias alimentares, patologia específica, etc.).

Efectivamente, também não existe base científica para a recomendação no sentido de se respeitar uma determinada ordem sequencial de introdução de novos alimentos.

Importa lembrar que os alimentos, de início fornecidos exclusivamente na forma líquida (regime lácteo exclusivo nos primeiros 4-6 meses), devem evoluir na textura, a qual deverá progressivamente passar da cremosa a grumosa e a pastosa, antes dos alimentos fornecidos na forma sólida a partir do 2º ano de vida.

Esta evolução é fundamental para uma correcta aprendizagem da mastigação, competência que se verifica progressivamente no lactente a partir dos 7-8 meses de vida.

Não estimular o lactente à transição progressiva da textura dos alimentos no decurso do segundo semestre de vida pode levar a grandes dificuldades quanto à aceitação de alimentação sólida e à integração na alimentação familiar no segundo ano de vida.

Esta evolução gradual, permitindo que a criança, habituada a deglutir líquidos, retenha por mais tempo na boca os alimentos mais consistentes, submetendo-os, por isso mais tempo à acção da saliva, amolecendo-os, constitui um passo fundamental da educação alimentar no que respeita à aprendizagem da mastigação – aprender a mastigar bem e devagar constitui uma atitude fundamental com benefícios para toda a vida.

Quanto ao treino dos sabores e texturas cabe salientar as seguintes noções na generalidade: 1-a sensação gustativa para o doce e salgado/amargo é inata, registando-se forte preferência para o doce; 2-a sensação para o azedo e amargo implicam aprendizagem a partir do 5º mês, isto é, os mecanismos inatos de preferência alimentar podem ser contrariados à medida que persiste a diversificação alimentar; 3-a variabilidade do paladar do leite materno facilita a aceitação de novos sabores pelo bebé; 4-a exposição pré-natal e pós-natal a determinado sabor facilita a aceitação do referido sabor em alimentos sólidos.

Relativamente à sensibilidade ao sabor salgado, convém particularizar a importância concomitante de factores ambientais, associados a factores hereditários; com efeito, a exposição mais precoce aumenta o interesse por esse sabor. Esta noção tem implicações práticas importantes a curto, médio e longo prazo (ver alínea seguinte).

Cabe salientar que o comportamento alimentar tem uma base de programação genética, com selecção de genes ao longo de milhões de anos.

Os alimentos a introduzir

Cereais

Os cereais enriquecidos em ferro devem ser dados ao lactente até aos 18 – 24 meses, tendo em conta que a ferropénia é também muito prevalente no segundo ano de vida.

Os cereais são fornecidos sob a forma de farinhas, lácteas (com maior teor proteico, desaconselhadas por alguns autores) ou não lácteas, constituídas por um ou vários cereais. sem ou com glúten. Estas últimas poderão ser reconstituídas com leite materno ou leite de fórmula.

As recomendações actuais vão no sentido da não introdução de glúten antes dos 4 nem após os 7 meses, devendo a introdução ser gradual e preferencialmente acompanhada pela manutenção do aleitamento materno, visando uma redução do risco de diabetes mellitus tipo 1, de doença celíaca e de alergia ao trigo. Tal como as fórmulas infantis, também os cereais a partir do 6º mês deverão ser enriquecidos em ferro, de forma a reduzir o risco de ferropénia ou anemia ferripriva prevalentes nesta fase do crescimento. Diversos estudos demonstraram que a introdução do glúten após os 7 meses de idade está associada a maior risco de diabetes mellitus tipo 1.

Os cereais são fonte rica de hidratos de carbono (polissacarídeos amiláceos e não amiláceos) e ainda de proteínas de origem vegetal (trigo), de ácidos gordos essenciais (trigo, milho), de minerais (fósforo: aveia, milho e cevada; magnésio e cálcio: trigo) e vitaminas (B1 e B6: arroz). De referir o elevado valor energético das farinhas (cerca de 400 kcal/100 g) mas particularmente o seu considerável teor proteico (12 a 18 g/100 g). Uma refeição deve corresponder a cerca de 35 a 50 g de farinha (o que evita um suprimento energético-proteico excessivo).

Constituem, pois, uma fonte energética indispensável numa fase em que se verifica uma actividade motora progressiva a qual despende energia. Estas farinhas são tratadas por hidrólise térmica e enzimática de modo a facilitar a absorção dos seus nutrientes.

No exemplo da Figura 1 (ver adiante) considerou-se o início da diversificação com a farinha de cereais (pressupondo início em idade não rígida, desde que não antes das 17 semanas de vida).

Frutos

São fonte importante de vitaminas, minerais e de fibras. Para além do seu importante papel nutricional, são de extrema relevância os benefícios para a saúde na dependência dos compostos não-nutricionais dos frutos (antioxidantes e fitoesteróides) pelo que se aconselha o seu consumo regular e variado em detrimento dos suplementos farmacológicos vitamínicos ou minerais. Os frutos ricos em vitamina C deverão preferencialmente ser consumidos em simultâneo com legumes ricos em ferro (feijão, lentilha, agrião, salsa, etc.) ou cereais, pois aumentam a absorção do ferro não hémico. Poderão ser introduzidos por volta do 6º mês, mas nunca deverão constituir uma refeição, pois o volume necessário para suprir as necessidades energéticas seria incomportável sob o ponto de vista de tolerância digestiva, devido ao elevado teor de fibra que poderia conduzir a desequilíbrios em micronutrientes por compromisso absortivo. A maçã e a pêra (cozidas ou assadas com casca e caroço ou em vapor) e a banana, são habitualmente os primeiros frutos a ser utilizados.

Devem privilegiar-se as frutas frescas e maduras evitando as potencialmente alergénicas ou as libertadoras de histamina como os morangos, o kiwi e o pêssego. Não devem adicionar-se na sua preparação outros alimentos como o mel ou o açúcar.

Aliás não será de esquecer a regra fundamental (respeitando situações especiais): sacarose (e sal) não devem ser acrescentados ao regime alimentar no primeiro ano de vida.

Não parece haver nenhuma vantagem em iniciar o fornecimento de fruta sob a forma de sumos relativamente à fruta completa. Os 4 principais açúcares nos sumos são a sacarose, a glucose, a frutose e o sorbitol com diferentes percentagens de absorção e em proporções variáveis de fruto para fruto. A concentração global de hidratos de carbono nos sumos varia de 11 a 16 g/100 ml (0,44 a 0,64 Kcal/ml).

Importa lembrar que não devem nunca ser utilizadas bebidas artificiais de fruta, actualmente disponíveis no mercado em múltiplas composições.

Poderá, em resumo, dizer-se que os sumos não têm qualquer interesse nutricional no primeiro semestre de vida e não oferecem qualquer vantagem relativamente à fruta completa a partir do segundo semestre podendo mesmo, se fornecidos em excesso, condicionar à ocorrência de distúrbios da nutrição.

Legumes e produtos hortícolas

Fornecendo particularmente vitaminas, minerais e fibras, facilitam a formação do bolo fecal, exercendo uma acção favorável sobre o peristaltismo intestinal. São inicialmente dados sob a forma de caldos e, posteriormente, sob a forma de purés.

Dado que o sabor doce é inato, em princípio não requerendo treino, é importante iniciar-se a estimulação / treino do paladar para sabores não doces. Daí a fundamentação segundo alguns autores, para o início da diversificação com caldo de legumes, isto é, precedendo a farinha de cereais. Os legumes mais utilizados são: batata, cenoura, abóbora, alho francês, alface, couve branca, brócolo e curgete, inicialmente agrupados 2 a 3 e, depois, 4 a 5, perfazendo o total de ~120 gramas.

Outros legumes como nabo, nabiça, e beterraba, pelo elevado teor de nitrato e fitato deverão ser reservados para idades de 11-12 meses.

As hortaliças e tubérculos, com baixo valor energético (40 – 80 kcal/ 100 g), são importantes fontes de macronutrientes (excepto gordura) e micronutrientes (batata: vitamina B1; abóbora: zinco, magnésio, potássio; alface: cobre e ácido fólico; agrião: vitamina C, fósforo, cálcio e ferro; etc.). Atendendo à completa ausência de gordura nos legumes e hortícolas, e ao reconhecimento da sua importância na estruturação das membranas celulares e na maturação do SNC, retina e sistema imunológico, devem ser adicionados 5 – 7,5 mL de azeite cru a cada dose de puré ou caldo de legumes.

Nota importante:

• À luz do conhecimento actual acerca do padrão de crescimento desejável no 1º ano de vida, acrescido do facto de o sabor doce ser inato, não necessitando de treino, importa estimular precocemente o treino do paladar para sabores não doces. Assim, a tendência actual é proceder à diversificação entre o 5º e o 6º mês com um caldo ou puré de legumes, e não com a tradicional farinha de cereais.

Dentro do grupo dos fornecedores de proteínas de alto valor biológico incluem-se a carne, o peixe e o ovo.

Carne e peixe

A carne e o peixe são importantes fornecedores de proteína (20% de proteína de alto valor biológico por 100 g de alimento) mas também de outros nutrientes com uma função determinante no desenvolvimento.

 A carne (branca ou vermelha) é uma importante fonte nutricional de minerais de elevada biodisponibilidade (nomeadamente zinco e ferro) bem como de ácido araquidónico, o maior ácido gordo poli-insaturado de cadeia longa da série n-6. O consumo elevado de proteínas de origem animal particularmente o leite durante o primeiro ano de vida tem sido associado a uma aceleração do ganho ponderal, mediado sobretudo pelo teor proteico. Ingestas proteicas elevadas têm sido associadas a um risco acrescido de obesidade.

Como nota importante, refere-se que a melhor fonte de ferro a partir do segundo semestre de vida é a carne. O ferro apresenta-se na forma de ferro hémico com uma biodisponibilidade muito superior à do ferro não-hémico fornecido pelos cereais, legumes e produtos hortícolas. A presença de carne ou de peixe numa refeição favorece a absorção do ferro não-hémico.

É suficiente o fornecimento de 30 a 35 gramas de carne ou peixe por dia, começando-se com 10-15 gramas/dia aos 6 meses.

Ovos

Fornecem todos os aminoácidos essenciais. A gordura encontra-se na sua quase totalidade na gema, onde se encontram também as vitaminas lipossolúveis, estando as hidrossolúveis maioritariamente presentes na clara.

A clara do ovo poderá desencadear, com mais probabilidade, reacções alérgicas do que a gema; por isso, aquela deverá ser introduzida mais tardiamente, ou seja, a partir do primeiro ano de vida (ou após os dois anos em situações com antecedentes familiares de patologia alérgica). Os ovos devem ser dados cozidos, alternando com carne ou peixe.

Nota importante:

• De acordo com os peritos da AAP, não está provado que retardar a introdução de alimentos potencialmente alérgicos como o carne, peixe e ovo reduz alergias, quer haja ou não história familiar de patologia alérgica.

Iogurtes

Embora se trate um alimento obtido do leite de vaca sem modificação qualitativa, é bem tolerado pela diminuição do conteúdo em lactose e pela hidrólise parcial das suas proteínas; tem, tal como o leite completo, um teor elevado em ácidos gordos saturados.

Recomenda-se a sua utilização a partir dos 10 meses. Estão actualmente disponíveis no mercado iogurtes com uma composição qualitativa mais adequada ao lactente pelo que a sua utilização poderá iniciar-se um pouco mais precocemente.

Leguminosas frescas e secas

Classicamente utilizam-se no nosso meio: grão, feijão, favas, ervilhas e lentilhas. Com um teor muito mais elevado em proteínas do que os produtos hortícolas, são também fonte importante de oligoelementos, vitaminas e fibras. Podem ser oferecidos na alimentação a partir dos 10 meses, mas em pequenas quantidades, para evitar flatulência e favorecer a digestão.

Leite de vaca em natureza

O leite de vaca em natureza não deverá ser utilizado no primeiro ano de vida. Com efeito, o leite de vaca não fornece os nutrientes de modo adequado às necessidades da criança nesta faixa etária: é elevado o seu teor em ácidos gordos saturados e é muito reduzido o conteúdo em ácidos gordos essenciais. No 2º ano de vida é ainda prevalente a ferropénia como se referiu, tendo o leite de vaca um teor de ferro que, além de baixo, é muito pouco biodisponível.

Exemplifica-se na Figura 1, um plano de diversificação alimentar no decurso do primeiro ano de vida.