Importância do problema
As lesões osteoarticulares de causa traumática, muito frequentes em idade pediátrica, constituem cerca de 10 a 15% de todas as lesões traumáticas que acorrem ao serviço de urgência. Nas crianças mais pequenas são consequência da sua actividade lúdica característica e, nas mais velhas, incluindo adolescentes, são devidas essencialmente à actividade desportiva e a acidentes rodoviários. Nesta última circunstância, as lesões são dum modo geral, muito mais graves, exigindo medidas terapêuticas mais complexas.
Atendendo a que as lesões em causa atingem um organismo em fase de crescimento, as consequências podem ser agravadas pelo compromisso das cartilagens de crescimento, particularmente nas situadas nas regiões epifisiometafisárias dos ossos longos, com repercussão variável no crescimento dos respectivos ossos.
Etiopatogénese
O esqueleto em fase de crescimento tem particularidades que o distinguem do adulto, o que condiciona a sua resposta às lesões traumáticas encontradas neste escalão etário. Com efeito, para além da já referida presença das cartilagens de crescimento, há que salientar a presença de periósteo espesso e resistente, de uma relação matriz/osso superior à do adulto (o que condiciona uma maior elasticidade óssea) e uma velocidade elevada de renovação e remodelação ósseas (responsáveis por uma maior capacidade de reparação).
A distribuição das lesões em função do escalão etário está relacionada com a maior susceptibilidade de algumas regiões anatómicas ao trauma, e com a probabilidade acrescida da ocorrência de determinados mecanismos lesionais em certas idades.
Assim, são situações mais frequentes:
- No recém-nascido: fractura da clavícula, torcicolo, fractura do fémur;
- Nos primeiros 2-4 anos de vida: pronação dolorosa;
- Entre os 5-8 anos: fractura supracondiliana do úmero;
- Na infância tardia/adolescência: fracturas dos ossos do antebraço (e outros ossos longos), lesões de sobreuso/osteocondroses (calcâneo, tuberosidade anterior da tíbia ou pólo inferior da rótula, navicular, ), lesões das fises em fase de encerramento, para além de lesões com padrão já semelhante ao dos adultos.
Esta lista sumária não exclui a multiplicidade e simultaneidade doutras lesões que se poderão encontrar numa criança, nomeadamente no caso de traumatismos violentos, como acontece nos acidentes de viação ou quedas de grande altura.
Vem a propósito lembrar aqui a síndroma da criança maltratada, para a qual os profissionais de saúde devem estar particularmente atentos, englobando lesões traumáticas com diversas localizações, incluindo as osteoarticulares.
Por último, recorda-se que as fracturas nas crianças têm algumas particularidades no que toca à sua consolidação:
- Rapidez do processo (tanto maior quanto mais nova for a criança);
- Quase ausência de algumas complicações observáveis no adulto, tais como as pseudartroses;
- Risco de hipercrescimento a nível do segmento ósseo fracturado, verificado até aos 18-24 meses pós-fractura, o qual é geralmente mais marcado após cirurgia de reparação óssea (osteossíntese);
- Remodelação óssea que corrige maioritariamente defeitos de alinhamento axial (mas não rotacional) das fracturas; esta capacidade de remodelação é tanto mais importante quanto mais jovem for a criança;
- Risco de atraso de crescimento (por vezes irreversível) simétrico ou assimétrico, consoante o tipo de lesão das cartilagens de
Semiologia clínica
A semiologia é relativamente monótona em função da variedade de situações clínicas, salientando-se a dor e a impotência funcional, às quais se podem associar a deformidade e sinais inflamatórios locais. Não é, porém, isenta de dificuldades, destacando-se, contrariamente ao que acontece no adulto, a habitual má colaboração do doente na anamnese (em função da idade) e na localização exacta da dor, e a eventual existência de dor referida a áreas anatómicas diversas das afectadas (por ex. joelho vs. anca), podendo falsear o diagnóstico da lesão verdadeira. Ainda nas crianças mais jovens, o único sinal de uma lesão do aparelho músculo-esquelético poderá ser uma pseudoparalisia de todo um membro, o que implica um exame clínico particularmente atento.
Exames complementares
O diagnóstico clínico de fractura ou a simples suspeita exige sempre o estudo radiográfico simples da área suspeita, feito obrigatoriamente em dois planos perpendiculares (com visualização das duas articulações contíguas no caso dos ossos longos). Nas crianças mais jovens com lesões de áreas ainda cartilagíneas, será conveniente realizar estudo ecográfico, efectuado por profissionais experientes neste tipo de situações. Também a cintigrafia é um precioso exame de segunda linha para detectar algumas lesões sem evidência radiológica (lesões de sobreuso ou de regiões de difícil caracterização radiológica, tais como a coluna). Finalmente, em casos seleccionados, a TAC ou a RM podem ser necessárias.
Classificação das lesões traumáticas osteoarticulares
Existem diversas classificações genéricas das fracturas e outras lesões osteoarticulares, bem como das específicas de cada osso/articulação; o interesse reside na respectiva orientação terapêutica e prognóstica, do foro do especialista.
Em termos gerais e do ponto de vista do clínico geral e do pediatra, apenas nos referiremos às fracturas por serem as lesões mais importantes. Podemos classificá-las, particularmente quando afectam os ossos longos, em dois grupos principais:
- Quanto à localização do traço, em fracturas diafisárias, metafisárias e epifisárias. Estas duas últimas são as mais importantes porque podem atingir as cartilagens de conjugação, dando origem a deformidades patentes, ou atingir até a cartilagem epifisária, articular, alterando as superfícies articulares, com o consequente compromisso da função. As diafisárias não levantam habitualmente o mesmo tipo de problemas porque o próprio osso (devido às características do esqueleto infantil e ao crescimento subsequente), compensa ou autocorrige muitos dos desvios que se verificam;
- Quanto à extensão do traço, em completas: – se o traço atinge ambas as corticais, com desvio mais ou menos acentuado dos topos ósseos; e incompletas: – se o traço inclui apenas uma cortical, e os topos se mantêm em contacto, sem desvios apreciáveis.
Reitera-se que a importância das fracturas metafisárias e epifisárias reside na lesão associada, praticamente constante, das cartilagens de conjugação. Estas estruturas moles, interpostas no segmento ósseo rígido, são menos resistentes do ponto de vista biomecânico, rompendo-se segundo padrões que importa conhecer pelas implicações práticas que têm, tanto de ordem terapêutica como prognóstica. Estes padrões encontram-se descritos em diversas classificações realçando-se a de Salter-Harris, na qual se definem cinco graus, de acordo com a direcção e a localização do traço de fractura, conforme se esquematiza. (Figura 1)
Destes cinco graus, os três últimos são os mais importantes por deixarem sequelas mais ou menos graves, derivadas do encerramento parcial da cartilagem de conjugação e consequente deformidade regional (dismetria e/ou desalinhamento axial do membro).
Quanto às restantes lesões traumáticas osteoarticulares da criança em crescimento, as luxações ou deslocamentos anormais das extermidades ósseas de uma articulação são muito menos frequentes do que no adulto, designadamente porque o local de menor resistência justarticular é, como já referimos, a cartilagem de conjugação.
As entorses (definidas como lesões traumáticas articulares, com alongamento, arrancamento ou rotura de um ou mais ligamentos) são frequentes, mas habitualmente, de pouca gravidade, sendo imprescindível verificar se estão associadas a fracturas de difícil detecção.
As Figuras 2 a 6 mostram exemplos radiográficos de fracturas de ossos longos estabelecendo correspondência com a classificação de Salter-Harris.
FIGURA 1. Classificação de Salter-Harris relativa às lesões traumáticas envolvendo a cartilagem de conjugação. As lesões de Grau I e II serão as de melhor prognóstico. Grau I – Separação através da fise; Grau II – Fractura através duma porção da fise, mas englobando também a metáfise; Grau III – Fractura através duma porção da fise, mas atingindo a epífise e a articulação; Grau IV – Fractura atingindo a metáfise, fise e epífise; Grau V – Fractura originando compressão e lesão por esmagamento da fise
FIGURA 2. Radiografias, em dois planos, da extremidade inferior do fémur onde se nota a existência de lesão traumática da respectiva cartilagem de conjugação (Grau I da classificação de Salter-Harris), mais evidente na radiografia de perfil (setas)
FIGURA 3. Radiografias, em dois planos, da extremidade inferior dos ossos da perna onde se nota a existência de lesão traumática com fractura em “ramo verde” do perónio, e lesão da cartilagem de conjugação distal da tíbia (Grau II da classificação de Salter-Harris)
FIGURA 4. Radiografias, ântero-posterior e perfil, do fémur esquerdo de uma criança de dois anos, após imobilização gessada, onde se nota fractura complexa dos dois terços distais do mesmo osso, com provável lesão da respectiva cartilagem de conjugação (Grau V da classificação de Salter-Harris).
FIGURA 5. Radiografias, ântero-posterior e perfil, do fémur esquerdo do mesmo doente da figura 4, cinco meses depois, com a fractura já consolidada, mas com sequelas de lesão prévia da cartilagem de conjugação distal do osso (Grau V da classificação de Salter-Harris); deformidade evidente da epífise correspondente
FIGURA 6. Radiografia, ântero-posterior, “em carga”, da pélvis, fémures e joelhos, do mesmo doente da figura 4, seis anos depois; nota-se a evolução das sequelas de lesão prévia da cartilagem de conjugação distal do fémur esquerdo (Grau V da classificação de Salter-Harris) – encurtamento considerável do fémur e deformidade evidente da epífise distal do mesmo osso. Báscula da bacia
Diagnóstico diferencial
É habitualmente fácil estabelecer pela anamnese o início das queixas em relação com o traumatismo. Em casos raros, e consoante a idade do doente, há que excluir as situações de artrite infecciosa ou inflamatória, de epifisiólise femoral proximal (por vezes também de origem macrotraumática), de doença de Perthes ou de lesão tumoral ou pseudotumoral (presença de quisto ósseo, por exemplo). Nesta última circunstância a fractura pode coexistir e ser a sua primeira manifestação clínica, através da qual é feito o diagnóstico do quisto.
Complicações
As fracturas podem dar origem a uma série de complicações, precoces ou tardias; no âmbito do capítulo interessa apenas referir as precoces e, dentro destas, destacando as lesões cutâneas, vasculares, nervosas e as síndromas compartimentais.
As lesões cutâneas são importantes porque podem determinar a comunicação do foco de fractura com o exterior e, consequentemente, a contaminação e possibilidade de infecção (osteomielite pós-fracturária).
As lesões vasculares e dos nervos periféricos geralmente estão associadas a fracturas justepifisárias e dependem das características anatómicas da região afectada (proximidade destas estruturas e do osso). Dão-se sobretudo a nível do cotovelo/úmero distal e joelho (extremidade inferior do fémur e proximal da tíbia e perónio).
As síndromas compartimentais devem-se ao aumento de pressão no compartimento ósteo-aponevrótico do osso fracturado, desencadeado pela hemorragia no foco de fractura. O aumento inicial dessa pressão conduz ao compromisso da circulação periférica das massas musculares, edema desses músculos e acréscimo gradual dessa pressão num compartimento que é inextensível. O resultado será a necrose e retracção das massas musculares desse compartimento com perda da funcionalidade e deformidade das articulações distais. Estas síndromas são mais frequentes no antebraço (isquémia de Volkmann), por fractura supracondiliana do úmero e, na perna, por fractura dos respectivos ossos.
As suas manifestações clínicas são dor persistente e progressiva, agravada pela tentativa de mobilização (activa e até passiva) dos dedos da mão ou do pé, edema dos mesmos e parestesias. De salientar que esta sintomatologia pode surgir mesmo depois de a fractura estar imobilizada (tala ou gesso), pelo que será muito importante alertar os pais para esta eventualidade. A síndroma, uma vez instalada, é irreversível e constitui uma emergência, exigindo o recurso imediato ao serviço de urgência para avaliação da situação e eventual tratamento cirúrgico (descompressão do ou dos compartimentos).
Tratamento
Medidas básicas iniciais
Na grande maioria dos casos, as lesões osteoarticulares da criança são susceptíveis de um tratamento relativamente simples que deverá ser dirigido pelo especialista.
No entanto, habitualmente compete ao clínico geral ou ao pediatra, os primeiros a observar o doente, a realização de uma série de procedimentos terapêuticos básicos, antes de o encaminharem para o especialista.
Entre esses procedimentos destacam-se os seguintes:
- Penso estéril local – na ferida do foco de fractura, caso a fractura seja exposta, no sentido de impedir a contaminação adicional;
- Imobilização provisória – com ligadura, contenção elástica ou contenção rígida (consoante a gravidade) que, no caso de suspeita de fractura, deverá incluir as articulações adjacentes (proximal e distal) ao segmento ósseo suspeito;
- Descarga do membro afectado que, no membro inferior, implica o uso de 2 canadianas para as crianças colaborantes, e o repouso no leito, com ou sem tracção desse membro;
- Elevação do membro afectado durante a fase de edema e dor;
- Crioterapia local (cerca de 15 minutos, de duas em duas horas, durante 2-3 dias);
- Terapêutica analgésica e/ou anti-inflamatória
Nas situações com risco vital, naquelas em que há deformidades major (com ou sem exposição óssea), ou nos casos em que há um quadro álgico significativo (mesmo em repouso), os doentes deverão ser rapidamente encaminhados para um serviço de urgência (com ortopedista disponível, de preferência).
Perspectiva terapêutica do ortopedista
Na idade pediátrica, as lesões osteoarticulares atingem preferencialmente o osso e a cartilagem de crescimento, sendo raras as lesões ligamentosas.
Actualmente, as fracturas dos ossos longos têm tido um aumento relativo das suas indicações cirúrgicas, fruto de três ordens de factores: alta energia de alguns acidentes (rodoviários e desportivos), advento de técnicas cirúrgicas com muito boa relação custo-benefício (tal como o encavilhamento elástico dos ossos), e progressiva redução dos tempos de internamento/imobilização do doente. No entanto, e apesar deste facto, a grande maioria das fracturas consolida rapidamente e sem sequelas valorizáveis.
No caso das fracturas com desvios nos planos frontal e sagital (e sem lesão da cartilagem de crescimento), como já foi referido, poderá não haver necessidade de redução da fractura, desde que o desvio não exceda cerca de 20° (variável consoante a idade); no entanto, desvios rotacionais no foco de fractura implicam a sua correcta redução e imobilização.
No que se refere às lesões articulares, particularmente se atingirem a cartilagem de conjugação, e como princípio básico, todas as fracturas deverão ser reduzidas anatomicamente e assim mantidas, por meios incruentos ou cruentos, sob pena de darem origem a sequelas importantes.
Ainda em relação às lesões das cartilagens de crescimento e aos grupos da citada classificação de Salter-Harris, poderá considerar-se que as lesões do grupo I e II não costumam dar origem a complicações, sendo susceptíveis de tratamento incruento, embora as do grupo II requeiram habitualmente tratamento cirúrgico; as do grupo III e IV, atingindo a interlinha articular, exigem sempre tratamento cirúrgico e dão origem a sequelas com grande frequência; as do grupo V são em geral reconhecidas, apenas retrospectivamente, pela deformidade resultante do encerramento prematuro, de grau variável, da cartilagem de crescimento.
As sequelas destas lesões, com importância variável, mas quase sempre relevante, são as situações que colocam os maiores problemas a resolver no campo da traumatologia do grupo etário pediátrico. O seu tratamento implica, necessariamente, diferentes tipos de estratégias cirúrgicas (realinhamentos, alongamentos, desepifisioideses*, encurtamentos contralaterais, etc.) para minorar as repercussões na vida da criança afectada.
* Epifisioidese consiste na separação das cartilagens de conjugação de um osso longo por um implante a fim de travar o crescimento.
Desepifisioidese é um procedimento com objectivo inverso.
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