Actuação pré-natal imagiológica e intervenção

1. É geralmente recomendado que a identificação de HN (DAPB > 4 mm no 2º trimestre, ou > 7 mm no 3º trimestre) obrigue a seguimento rigoroso.
2. A presença de achados suspeitos de válvulas da uretra posterior (VUP), tais como bexiga dilatada, oligoâmnio, e hidroureteronefrose bilateral obriga a vigilância rigorosa da gravidez; em função da gravidade do oligoâmnio, poderá ser necessário estudo ecográfico fetal de 4-4 semanas.
3. Em presença de oligoâmnio de gravidade crescente, está indicada a derivação vésico-amniótica a meio do 2º trimestre na tentativa de recuperação da função renal pela descompressão da uropatia obstrutiva em causa e, igualmente, com o objectivo de “recomposição” volumétrica do líquido amniótico susceptível de garantir o desenvolvimento do pulmão fetal. Todavia, com este procedimento têm sido obtidos resultados frustrantes nalguns centros.
4. No que respeita à avaliação da função renal em situações de HN associada a uropatia obstrutiva grave, está indicada a punção vesical fetal para ionograma urinário.
5. A análise de biomarcadores na urina fetal – a que se fez referência no capítulo sobre CAKUT em geral – poderá ajudar a seleccionar uropatias obstrutivas que beneficiem de intervenção pré-natal no sentido da preservação da função renal.
6. Segundo estatísticas de centros de referência internacionais, a interrupção tem sido praticada em 60% dos casos de CAKUT incompatíveis com a vida (agenesia e/ou displasia multiquística bilateral), ou face a patologia com previsível má qualidade de vida (spina bífida, extrofia vesical/epispádia e síndroma prune-belly).

Actuação pós-natal

Verificando-se que na actualidade existe um melhor conhecimento da história natural e não se dispõe de exames complementares considerados gold standard relativamente às uropatias obstrutivas, a actuação pós-natal deve ser adaptada a cada caso concreto, valorizando à partida o grau de HN observado durante a avaliação fetal.

De acordo com o grau de dilatação do bacinete/DAPB nas datas e circunstâncias especificadas, deve adoptar-se o seguinte procedimento:

• Ecografia renopélvica
  • 0 – 48 horas: se hidronefrose bilateral, megauréter, parede vesical espessada);
  • 3 – 7 dias: se hidronefrose bilateral;
  • 10-14 dias: se hidronefrose unilateral.

Embora não exista consenso em muitas questões relacionadas, a verificação pós-natal do DAPB = ou > 16 mm entre os 3 e 7 dias de vida pós-natal no contexto de HN isolada, obriga a ulterior investigação a seguir discriminada.

• Cisto-uretrografia miccional seriada (CUMS)
• • detectar a presença e grau de refluxo vésico-ureteral (RVU);
  • avaliar a bexiga para detecção de divertículos e ureteroceles;
  • avaliar eventual obstrução na junção ureterovesical/ocorrendo em 10% dos casos de RVU;
  • avaliar a uretra para detecção de válvulas da uretra posterior.

     Notas:    

• • a realização universal de CUMS não se justifica com base no conhecimento da história natural de todas as patologias, sendo que muitas das mesmas cursam sem infecção do tracto urinário (ITU);
  • salienta-se que não são indicações de CUMS: DAPB < 16 mm no contexto de HN isolada, pois em tal circunstância o RVU, presente em 10-15% dos casos, é geralmente não patológico e de resolução espontânea até aos 12-18 meses.
    
    
• Cisto-uretrografia radio-isotópica/gamacistografia
  A cisto-uretrografia radio-isotópica/gamacistografia é realizada com radiofármacos (mercaptoacetil triglicina-MAG-3) não absorvidos pela mucosa vesical. Tal procedimento expõe 100 vezes menos o paciente à radiação relativamente à CUMS.
  
  
• Cirurgia urológica
  As indicações para cirurgia urológica nas primeiras semanas de vida são raras; para os primeiros dias de vida extrauterina a sua realização deve ser programada se houver suspeita de uropatia obstrutiva baixa (válvulas da uretra posterrior, prune-belly, etc).
  Atendendo ao risco acrescido de ITU/sépsis iatrogénica, deve ser protelada para além dos 9-12 meses nas outras situações, consideradas não consensuais: DAPB = ou > 16 mm, duplicidade, megauréter, parede vesical espessada.
  
  
• Exames com radiofármacos – cintigrafia e renograma
  Trata-se de exames considerados complementares da ecografia, indicados para avaliação do grau de compromisso do parênquima renal, função renal diferencial e caracterizar o grau de obstrução. Como regra geral, a cintigrafia realiza-se após as 6 semanas de idade tendo em conta o processo de maturação renal.
  Para a realização de cintigrafia e de renograma são utilizados essencialmente dois radiofármacos:

• • MAG3-Tc99 (mercaptoacetiltriglicina, depurado por secreção tubular, possuindo alta fracção de extracção pelos rins); é útil no diagnóstico de obstrução, devendo ser adiado para além dos 4 meses, pois a interpretação de resultados está prejudicada pela imaturidade renal;
  • DMSA-Tc99 (ácido dimercapto-succínico, ligando-se principalmente às células dos túbulos proximais); confirma a ausência de função renal sendo útil na comprovação de exclusão renal funcional global (agenesia, hipodisplasia) ou sectorial (duplicidade com refluxo polar inferior).

Utiliza-se o estímulo diurético da furosemida (1 mg/kg) quando for visualizada a máxima distensão do bacinete. De referir que os bacinetes demasiado distendidos e sem obstrução servem como “reservatório”, não se verificando eliminação do radiofármaco após o estímulo diurético.
 

• Ressonância magnética urográfica
  Apesar de proporcionar melhor informação morfofuncional que outros exames imagiológicos, tem maiores custos e exige sedação.
  
  
• Biomarcadores e hidronefrose
  Sobre a importância dos biomarcadores sugere-se ao leitor a consulta do capítulo sobre CAKUT.
  
  

• Profilaxia da infecção do tracto urinário (ITU)
  A justificação clássica da profilaxia da ITU com antimicrobiano reside no pressuposto de que nos casos de CAKUT e, nomeadamente em contexto de HN detectada no período pré-natal, existe risco aumentado daquela. De facto, está provado que o risco de ITU aumenta proporcionalmente ao grau de HN, apontando as estatísticas avaliadas aos 36 meses de idade para ITU em 40% das crianças com HN de grau 4, versus 11% nos casos de HN de grau ligeiro. Também se demonstrou que o risco é mais elevado nas situações obstrutivas do que nas não obstrutivas, e igualmente nos casos de hidroureteronefrose com ou sem RVU.
  Contudo a realidade aponta para o facto de não se verificar diferença estatisticamente significativa entre a proporção de doentes com ITU e antecedentes da referida profilaxia e a daqueles não submetidos à mesma medicação.
  Enquanto actualmente a maioria dos centros idóneos desaconselha a profilaxia, as normas da SFU de 2010 recomendam a profilaxia apenas para doentes com o grau mais elevado de hidronefrose, hidroureteronefrose e RVU, ou para os submetidos a drenagens para resolução de problemas obstrutivos.
  Contudo, na eventualidade de se optar por profilaxia, é possível gerar-se controvérsia dado que se torna fundamental ponderar a duração da medicação e a possibilidade de resistências a antimicrobianos a médio prazo, com risco de “escalada antimicrobiana”.
  Em suma, este panorama aponta para a necessidade de bom senso clínico e rigor na vigilância de situações complexas.
  Como regra geral, quando indicada e em toma única diária, utiliza-se o trimetoprim em suspensão a 1%, manipulada, na dose de 1 mg/kg/dia.