Definição e aspectos epidemiológicos

A dor abdominal (cujas causas nem sempre são de fácil identificação) é um sintoma frequente, ocorrendo em 9-15% de crianças e jovens entre os 5 e 14 anos de idade. De acordo com dados epidemiológicos, na sua grande maioria (cerca de 85%), tal sintoma “dor” é de origem funcional, não orgânica, estando associada a um conjunto de situações designadas por alterações gastrintestinais funcionais, não explicáveis por anomalias estruturais ou bioquímicas. Apenas em cerca 15% dos casos de dor abdominal a causa é orgânica.

A designação de dor “abdominal crónica ou recorrente” na criança tem sido aplicada às situações em que aquela surge pelo menos em três episódios durante os três meses anteriores, com repercussão sobre o estado geral e a qualidade de vida.

Na literatura científica o termo “abdominal crónica” é usado geralmente como sinónimo de “abdominal funcional”. Outros termos, tais como “abdominal recorrente”, abdominal não orgânica”, e “abdominal psicogénica” também considerados sinónimos por muitos autores, originam por vezes alguma confusão. Importa referir contudo que as sociedades científicas AAP e NASPGHAN desaconselham a utilização do termo “abdominal recorrente”.

De acordo com dados epidemiológicos, a dor abdominal funcional motiva 2-4% das consultas de Pediatria e 25% das referenciações a consulta de Gastrenterologia Pediátrica; com dois picos de incidência (aos 4 a 6 anos e aos 7 a 12 anos), é mais frequente no sexo feminino a partir dos 8 anos de idade.

Etiopatogénese

Para compreender o mecanismo fisiopatológico da dor abdominal funcional, importa abordar algumas noções básicas do neurodesenvolvimento da nocicepção.

O tradicional modelo da “dor aguda”, descrita como sinal ou aviso que tem subjacente patologia anatómica ou bioquímica não é adaptável à dor de causa funcional, pois esta, em vez de traduzir aviso, corresponde a uma disfunção dos mecanismos envolvidos na percepção da mesma. Ora acontece que o referido modelo não considera a influência de outros elementos na interpretação e resposta à informação nociceptiva, tais como factores psicossociais, ambientais, predisposição genética e alteração dos sistemas regulatórios da dor.

O desenvolvimento dos sistemas nociceptivos inicia-se precocemente, já no período pré-natal, com o desenvolvimento da inervação cutânea cerca das 8 semanas de idade gestacional, salientando-se que pelas 10-15 semanas se verifica desenvolvimento de sinapses aferentes para a espinhal medula.

Por outro lado, demonstrou-se que as vias tálamo-corticais começam a funcionar por volta das 30 semanas, e que nesta idade o feto já tem percepção da dor.

Importa relevar, entretanto, que: – numa fase precoce da vida, se verifica um limiar mais baixo dos receptores de dor; – este limiar aumenta com a idade; – em combinação com uma diminuição do controlo inibitório de experiências moduladoras da dor, as crianças pequenas podem ser sensíveis a estímulos dolorosos mais intensos do que as crianças de mais idade.

A longo prazo, as experiências da dor em recém-nascidos podem resultar em alterações prolongadas nos mecanismos pelos quais se processa a dor, as quais poderão resultar em hiperalgesia visceral em idades superiores.

Em suma, a dor abdominal funcional resulta de uma interacção complexa de múltiplos factores (nomeadamente psicossociais, ambientais e genéticos) entre o sistema nervoso central e o intestino. Nesta perspectiva, surgiu o conceito de dor abdominal mediada centralmente, ou seja, pela interacção cérebro-intestino.

Dor abdominal e metodologia do exame clínico

O exame clínico de um paciente em idade pediátrica com queixas de dor abdominal implica um procedimento metódico com vista ao diagnóstico diferencial entre alteração gastrintestinal orgânica e funcional.

Assim, ao proceder à anamnese, é fundamental determinar as características da dor:

• Localização;
• Duração com a referida localização;
• Irradiação?
• Modificação com o vómito ou defecação?
• Relação com algum alimento em concreto?
• Relação com estresse ou tensão emocional?

A dor abdominal funcional, como foi referido, componente das chamadas alterações gastrintestinais funcionais, é tipicamente periumbilical, mal definida e não está associada a vómitos, perda de peso, sintomas nocturnos ou desaceleração do crescimento.

Os episódios de tal tipo de dor têm geralmente duração inferior a uma hora, regridem espontaneamente e podem estar associados a sintomatologia vaso-vagal (palidez, náuseas, tonturas, cefaleias ou fadiga). Podem ser desencadeados ou exacerbados por estresse, evidenciando a criança bom estado geral entre episódios.

Foi demonstrada associação da referida dor a sintomatologia depressiva e ansiedade e antecedentes familiares de sintomas gastrintestinais, como a obstipação, refluxo gastresofágico e síndroma do intestino irritável.

Em suma, a avaliação de uma criança com dor abdominal deve passar por uma anamnese pormenorizada, com caracterização da dor quanto à localização, carácter, intensidade, duração, período do dia, relação com a defecação e interferência com a vida diária, sendo útil a realização de um registo diário da dor. Deve ser detalhada a história familiar.

No que respeita ao exame objectivo, importa valorizar especialmente a somatometria, o estádio pubertário, assim como o resultado da observação abdominal e perianal.

Por outro lado, o exame clínico da criança com dor abdominal implica a detecção de eventuais sinais de alarme os quais poderão apontar para patologia orgânica, como sejam:

• Dor em quadrante abdominal que não o periumbilical;
• Perda de peso involuntária;
• Febre sem foco aparente;
• Vómitos persistentes, projectados ou biliosos;
• Hemorragia gastrintestinal;
• Diarreia com mais de 3 dejecções por dia e duração superior a 2 semanas;
• Úlceras orais;
• Fissuras/fístulas anais;
• Disfagia ou odinofagia;
• Organomegalias/massas abdominais;
• Sintomatologia nocturna;
• Exantema;
• Artrite;
• Sintomatologia do foro urinário (disúria, polaquiúria, hematúria, dor lombar);
• Alteração menstrual e atraso pubertário;
• Diminuição da velocidade de crescimento;
• História familiar de doença inflamatória intestinal, doença péptica ou doença celíaca;
• Alterações laboratoriais incluindo anemia e alteração dos parâmetros inflamatórios (elevação da proteína C reactiva e de velocidade de sedimentação);
• Idade inferior a 4 anos.

Nos casos em que são verificados sinais de alarme, está indicada a realização de exames complementares a seleccionar, fundamentados pelos dados colhidos na história clínica e susceptíveis de confirmar ou infirmar alteração orgânica:

• Hemograma;
• Proteína C reactiva;
• Velocidade de sedimentação;
• Transaminases (AST e ALT);
• Creatinina;
• Ionograma;
• Exame sumário de urina e urocultura;
• IgA total e anticorpo anti-transglutaminase;
• TSH e T4 livre;
• Pesquisa de ovos, quistos e parasitas nas fezes;
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
• Calprotectina fecal (se diarreia persistente);
• Ecografia abdominal.

Por fim, importa salientar a eventualidade de indicações para referenciação a consulta de Gastrenterologia Pediátrica:

• Suspeita de doença orgânica grave (como a doença inflamatória intestinal);
• Persistência de sinais de alarme sem razão aparente;
• Exclusão de intolerância à lactose (através de teste do hidrogénio expirado);
• Necessidade de realização de endoscopia digestiva alta (por dispepsia, hemorragia gastrintestinal ou vómitos persistentes) ou colonoscopia (por hemorragia gastrintestinal ou diarreia crónica);
• Obstipação sem resposta à terapêutica instituída pelo médico assistente.

Critérios de Roma e dor abdominal funcional

Em 1999 um grupo internacional de gastrenterologistas (inicialmente não pediatras) ligados à Rome Foundation, chegou a um consenso para a criação de um sistema de classificação das alterações gastrintestinais funcionais baseado em sintomas.

Tal sistema de classificação, com base num conjunto de critérios, passou a chamar-se Critérios de Roma porque a reunião se realizou nessa cidade; até 2016 foram publicadas quatro versões, chamando-se a atenção para as versões III em 2006, e IV em 2016.

Assim, sem utilizar exames complementares, na maioria das crianças em idade escolar com dor abdominal, será possível tranquilizar os pais e família com um diagnóstico baseado em sintomas, com o estabelecimento de um prognóstico e de um plano de actuação.

Contudo, importa garantir, como segurança, a possibilidade de eventual realização de exames complementares a fim de excluir eventuais processos orgânicos.

Alterações gastrintestinais funcionais utilizando os Critérios de Roma

Utilizando os critérios de Roma III e IV, foram discriminadas as nosologias a seguir abordadas, integrando o conceito de “alterações gastrintestinais funcionais” em que se verifica o sintoma “dor abdominal” (cinco diagnósticos relacionados com dor abdominal). Torna-se óbvio que os critérios de Roma abordam uma grande variedade de outras nosologias.

Para documentar algumas diferenças entre critérios de “Roma III” e de “Roma IV” relativamente ao tema do capítulo, foi dada ênfase às entidades: Dispepsia Funcional e Síndroma do Intestino Irritável.

Dispepsia funcional

Todos os seguintes critérios devem estar presentes pelo menos uma vez por semana, durante pelo menos dois meses antes do diagnóstico:

1. Dor ou desconforto abdominal persistente ou recorrente supraumbilical;
2. Dor não aliviada pela defecação ou associada a alteração na forma/frequência das fezes;
3. Sem evidência de processo inflamatório, anatómico ou metabólico que possa explicar os sintomas.

A prevalência deste quadro na idade pediátrica estima-se entre 4 e 25%.

Na versão Roma IV, pretendeu-se aumentar a especificidade do diagnóstico, em confronto com a descrição “mais genérica e vaga da dor e desconforto abdominal superior. Assim, procedeu-se a uma descrição mais pormenorizada dos sintomas, especificando designadamente dor epigástrica com sensação de “ardor”, saciedade pós-prandial precoce, sensação de “inchaço ou enfartamento”, e levando a considerar subtipos de dispepsia funcional como: síndroma de enfartamento pós-prandial e síndroma de dor epigástrica, tais subtipos poderão manifestar-se em sobreposição.

Síndroma do intestino irritável

Todos os seguintes critérios devem estar presentes pelo menos uma vez por semana, durante pelo menos dois meses antes do diagnóstico:

1. Desconforto abdominal, sensação de evacuação incompleta ou dor associada com 2 ou mais dos seguintes critérios em pelo menos 25% do tempo:
   • Melhoria com a defecação;
   • Início associado a alteração na frequência das fezes (4 ou mais dejecções diárias ou, pelo contrário, menos de 2 vezes por semana);
   • Início associado a alteração na forma e consistência das fezes, e presença de muco.
2. Sem evidência de processo inflamatório, anatómico ou metabólico que possa explicar os sintomas.

Na versão de Roma IV, passou a ser requerido apenas 1 dos referidos critérios. E, em vez de se considerar “Melhoria com defecação”, foi alterada a narrativa para “Em relação com a defecação” (isto é, podendo verificar-se melhoria ou agravamento).

Enxaqueca abdominal

Todos os seguintes critérios devem ter ocorrido 2 ou mais vezes nos 12 meses precedentes:

1. Episódios paroxísticos de dor intensa, aguda, periumbilical, que dura 1 hora ou mais;
2. Intervalos sem sintomas que duram semanas a meses;
3. Dor interferindo com a actividade normal;
4. Dor associada a 2 ou mais dos seguintes critérios: anorexia, náuseas, vómitos, cefaleias, fotofobia, palidez;
5. Sem evidência de processo inflamatório, anatómico ou metabólico que possa explicar os sintomas.

Esta alteração paroxística afecta cerca de 1 a 4% das crianças, com predomínio no sexo feminino, e maior incidência entre os 10 e 12 anos. Verifica-se forte relação com a síndroma dos vómitos cíclicos, admitindo-se que se trata do mesmo processo fisiopatológico com expressão clínica distinta.

Dor Abdominal funcional da infância

Todos os seguintes critérios devem estar presentes pelo menos uma vez por semana, e durante pelo menos dois meses, antes do diagnóstico:

1. Dor abdominal episódica ou contínua;
2. Critérios insuficientes para outras doenças gastrintestinais funcionais;
3. Sem evidência de processo inflamatório, anatómico ou metabólico que possa explicar os sintomas.

Síndroma de dor abdominal funcional da infância

Todos os seguintes critérios devem estar presentes, pelo menos uma vez por semana, e durante, pelo menos, dois meses antes do diagnóstico:

1. Dor abdominal contínua (ou episódica em pelo menos 25% do tempo) e um ou mais dos seguintes critérios:
   
   1. Diminuição (ou alteração respeitante à rotina) da actividade diária;
   2. Sintomas somáticos adicionais: alteração do estado emocional, depressão, ansiedade, cefaleias, dor dos membros ou perturbações do sono;
2. Critérios insuficientes para incluir o caso em alguns dos grupos nosológicos anteriores (de I. a IV.);
3. Ausência de processos gerais que possam explicar os sintomas.

No cômputo geral de diferenças entre as versões III e IV, importa salientar os seguintes tópicos:

• designação de “alterações da interacção cérebro-intestino”, preferível à de alterações funcionais gastrintestinais”;
• chamada de atenção para o facto de as nosologias atrás descritas constituírem um continuum; ou seja, a expressão clínica diversa de um mesmo processo fisiológico de base, mais do que entidades independentes;
• inclusão do conceito de “síndroma de dor abdominal mediada pelo sistema nervoso central”, com base na investigação que se seguiu à publicação de Roma III.

Tratamento

O pediatra e o médico de família devem possuir competências para diagnosticar e tratar a maioria das alterações gastrintestinais funcionais. Como muitos destes problemas são habitualmente crónicos e por vezes não respondem à terapêutica inicial, poderá ser necessário pedir uma segunda opinião e prosseguir a avaliação de doenças menos frequentes através do envio da criança a centro especializado.

O tratamento passa por diversas vertentes, nomeadamente o estabelecimento de uma relação terapêutica médico-família, educação do doente, promoção do retorno precoce à escola, modificação do comportamento, adopção de estratégias de gestão da dor e evicção de desencadeantes alimentares/psicogénicos.

É importante tranquilizar os pais e a criança quanto às suas dúvidas sobre a relação dos sintomas com patologia orgânica, deixando claro que a dor é real. A utilização do modelo biopsicossocial facilita este esclarecimento, por transmitir o diagnóstico de dor abdominal funcional como um diagnóstico dito “positivo”, e “não de exclusão”.

A planificação do regresso à escola é crucial e deve ser tão precoce quanto possível.

O reforço positivo de comportamentos de gestão de dor constitui outra estratégia que pode auxiliar na melhoria da tolerância da criança. São utilizadas várias técnicas de gestão de dor, sendo a mais utilizada a terapêutica cognitivo-comportamental.

O benefício da restrição dietética de lactose, glúten ou de oligossacáridos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs) é incerto.

A evicção de alimentos que provoquem flatulência (como bebidas gaseificadas, feijão, cebola, couve-de-Bruxelas) tem uma eficácia que varia de indivíduo para indivíduo.

A utilização de probióticos poderá ser benéfica. Contudo, as diferenças nas estirpes, a formulação e a dosagem tornam difícil estabelecer uma indicação rigorosa para a sua utilização.