III) Desidratação hipertónica

No caso da desidratação hipertónica a reposição do défice de líquidos e electrólitos tem particularidades relacionadas essencialmente com a necessidade de duração superior à referida para a forma iso-hipotónica; por outro lado, a particularidade de manifestação dos sinais subestima muitas vezes a gravidade da situação. Tratando-se duma forma de desidratação em que há predomínio de perda de água em relação ao sódio (Na) com consequentes hipernatrémia e hiperosmolaridade séricas, para a correcção não deverão ser utilizados solutos hipotónicos pelo risco de passagem rápida de água para o espaço intracelular, e de edema celular com implicações graves ao nível do sistema nervoso central (edema cerebral podendo originar, por exemplo, convulsões). Com efeito, neste tipo de desidratação predominantemente intracelular o encéfalo “gera” osmoles idiogénicos para manter o volume celular; assim, a correcção do défice deve ser realizada de modo muito lento.

Na prática, e não existindo sinais de choque (cujo tratamento é prioritário e semelhante ao que foi referido noutras formas de desidratação), procede-se do seguinte modo:

• Soluto: SF em dextrose a 5%;
• Débito ou “velocidade” de administração sempre superior a 24 horas, dependendo da natrémia (Na em mEq/L):
  • 145-157 → em 24 horas;
  • 158-170 → em 48 horas;
  • > 170 mEq/L → superior a 48 horas.

(Salienta-se que mais importante do que a composição do soluto é a lentidão da correcção do défice).

• Volume inicial: correspondente a metade do défice, acrescentado das necessidades de manutenção (por exemplo doente de 10 kg e desidratação <> 10%, com valor de natrémia de 160 mEq/L implicando reposição do défice em 48 horas), será:
  • 500 mL (metade do défice para as primeiras 24 horas + 1000 mL de soluto de manutenção);
  • a restante metade do défice nas restantes 24 horas (ou os restantes 500 mL do défice) + 1000 mL de soluto de manutenção;
• Cloreto de potássio (KCl) a acrescentar segundo a regra empírica de 20 mEq/L de solução após o doente ter tido duas micções (diurese >1 ml/kg/hora).

Complicações que podem ocorrer no contexto da desidratação hipernatrémica/hipertónica:

• Hipocalcémia; se for sintomática, deve proceder-se à sua correcção administrando gluconato de cálcio por via endovenosa com monitorização cardíaca (ver tratamento da hipocalcémia) sendo que na solução de gluconato de cálcio (Ca) a 10%: 1 mL <> 100 mg de gluconato de cálcio e 9 mg de Ca elemento <> 0,45 mEq de Ca⁺⁺ ionizado;
• Acidose metabólica (ver tratamento da acidose); neste caso ter-se-á em conta o suprimento de Na que é veiculado com o bicarbonato administrado para correcção da acidose metabólica, o que implica diminuir o suprimento correspondente de Na no soluto de reposição a administrar calculado; tal poderá condicionar a administração de SF diluído a 1/2 ou mesmo a 1/3, sob pena de induzirmos o agravamento da hiperosmolaridade e hipernatrémia. Contudo, ao contrário do defendido por alguns clínicos, é fundamental a correcção da acidose metabólica grave na desidratação hipertónica, mesmo correndo o risco de agravar ligeiramente a hipernatrémia, atendendo a que órgãos como coração, rim e SNC estão em sofrimento agudo e podem sofrer danos irreversíveis. É este frágil equilíbrio hidroelectrolítico que torna particularmente difícil e de risco a correcção da desidratação hipertónica, particularmente quando grave e associada a acidose, exigindo monitorização clínico-laboratorial apertada;
• Hiperglicémia (relacionada com défice de secreção de insulina e diminuição da sensibilidade dos receptores celulares à mesma). Ao avaliar a taxa de declínio da natrémia, há que entrar em linha de conta com o efeito da hiperglicémia; ou seja, o valor de Na sérico/natrémia determinado é mais baixo que a “verdadeira natrémia” em cerca de 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glicémia acima de 100 mg/dL. Exemplificando: o valor de uma natrémia de 170 mEq/L determinada em situação de glicémia de 600 mg/dL corresponde, de facto, a um valor real de 178 mEq/L de Na sérico.

Monitorização

Sendo a reidratação um processo dinâmico, chama-se a atenção para a necessidade de vigilância permanente com avaliação dos seguintes parâmetros:

• Sinais vitais (frequência cardíaca/pulso, frequência respiratória, pressão arterial);
• Peso;
• Temperatura corporal;
• Balanço com registo de suprimento e de “saídas” de líquidos (fezes, urina, perdas insensíveis, líquidos de drenagem, perdas para o “terceiro espaço”);
• Ionograma sérico (natrémia, caliémia e calcémia), osmolalidade sérica, densidade urinária (elevada inicialmente entre 1020 e 1030);
• Eventualmente: azotémia, creatinina e hematócrito, etc..

Estes procedimentos têm em vista possível reajustamento do débito e do volume em cada 8, 12 e 24 horas em função do tipo de resposta do doente.

O débito de administração deve ser ajustado de modo que se verifique diminuição da natrémia ao ritmo aproximado de 0,5 mEq/L/hora ou 12 mEq/L/dia (caso específico da desidratação hipertónica hipernatrémica).

Em cada 24 horas, no mínimo, deverá proceder-se a nova programação de débito e de volume contabilizando as necessidades de manutenção.

Concretizando com várias hipóteses:

1. Se o doente evidenciar taquicardia persistente mantendo-se os sinais de desidratação, o grau de desidratação poderá ter sido subavaliado inicialmente ou poderá haver perdas superiores às inicialmente previstas. Em tais circunstâncias o débito da administração deverá ser aumentado;
2. Se o doente melhorar rapidamente e a densidade urinária diminuir progressivamente, a fase da reposição do défice poderá ser encurtada, passando-se para a 3ª fase. (ver adiante)
3. Se a natrémia (Na) diminuir rapidamente, diminuir o débito ou aumentar a concentração de Na no soluto;
4. Se o Na diminuir muito lentamente (<12 mEq/L/dia ou <0,5 mEq/L/hora), diminuir a concentração de Na do soluto, ou aumentar o débito do mesmo. Sublinhe-se, contudo, que é preferível uma descida mais lenta do que demasiado rápida, tendo em conta que nem sempre é possível conseguir a descida do Na de acordo com o programado.

Salienta-se que as perdas, entretanto verificadas, deverão ser sempre contabilizadas ao longo do processo de correcção do défice.

3ª Fase: manutenção

A abordagem desta fase considerada separadamente, por razões de melhor compreensão, da fase de reposição do défice, é aplicável nas situações de desidratação iso-hipotónica (plano I) pois, de facto já foi feita referência à mesma a propósito das situações de desidratação hipernatrémica e de desidratação em casos de peso igual ou superior a 25 kg de peso.

• Débito ou “velocidade” de administração: os cálculos são feitos tendo como base as necessidades em líquidos para 24 horas, contabilizando também, tanto quanto possível, as perdas para o “terceiro espaço”.
• Soluto: soluto de manutenção (SF diluído a 1/5) em volume discriminado no Quadro 3 do primeiro capítulo desta Parte, acrescentado de KCl na dose de 20 mEq/L desde que haja garantia de diurese mantida.
• Duração: em função da situação clínica, iniciando-se, logo que possível em concomitância, a reidratação oral (ver adiante).
• Particularidades: se as perdas para o terceiro espaço forem significativas e prolongadas, dever-se-á determinar a composição em electrólitos das mesmas sendo necessário proceder à compensação em volume e em composição.

Reidratação oral/entérica

Indicações

A reidratação com solutos por via oral, utilizada actualmente na maioria dos casos, está indicada nos casos de desidratação ligeira a moderada por diarreia aguda (desidratação correspondente a perda de menos de 10% do peso); por vezes, se a situação o permitir, poderá ser levada a cabo concomitantemente com a reidratação por via endovenosa, contabilizando com rigor o suprimento dos respectivos solutos.

Contra-indicações

Esta modalidade de reidratação está contra-indicada nas seguintes situações: desequilíbrios hidroelectrolíticos importantes, choque, sépsis, íleo paralítico, vómitos incoercíveis, perdas fecais superiores a 10 mL/kg/hora, disfunção renal, alterações da consciência, idade inferior a 3 meses e falência de reidratação oral prévia.

Fundamentação

A base fisiológica que legitima a administração de soluções (água e electrólitos) por via oral relaciona-se com a verificação de que a absorção de água e sódio por via intestinal pode ser rendibilizada com a adição de glucose.

De acordo com estudos realizados demonstrou-se que as soluções de reidratação oral (SRO) podem corrigir com maior segurança a desidratação hipernatrémica do que os solutos por via endovenosa, havendo menor risco de convulsões.

Preparados comerciais

Existe grande variedade de preparados comerciais de soluções para reidratação oral (sigla ORS em inglês).

A composição-tipo por litro (/L) é a seguinte:
glicose /hidrato de carbono → 20 a 30 gramas; Na → 75 a 60 mEq; Cl → 35 a 80 mEq; k→ 20 a 25 mEq; citrato → 30 a 34 mEq; e 200 a 330 mOsm.

Como particularidades há a salientar diferença entre a solução tipo OMS/UNICEF (cuja relação Na/K em mEq/L é 90/20) e a solução tipo ESPGHAN em que a mesma relação é 60/20. O soluto OMS/UNICEF foi inicialmente concebido para o tratamento de situações de cólera em África e países em desenvolvimento; daí o seu teor superior em sódio.

No nosso meio, segundo a ESPGHAN (Portugal e países desenvolvidos sem aquele problema) estão mais indicadas as SRO com teor mais baixo em sódio; com efeito, a diarreia fora daquela situação (cólera) é constituída por líquido hipotónico.

Procedimento

Na prática:

• Desidratação ligeira → alternar SRO com alimentação;
• Desidratação moderada → SRO na dose de 15-25 ml/kg/hora (1 a 2 colheres das de chá de 5 em 5 minutos) durante 4 horas, mantendo alimentação por via oral (com leite materno ou fórmula).

Em regra, considera-se necessário o suprimento de cerca de 10 mL/kg por cada dejecção.

Quando a reidratação oral não é possível, pode recorrer-se à reidratação por via entérica por sonda gástrica (oro ou naso-), tão ou mais eficaz que a via endovenosa; com efeito, comporta menor risco de reacções adversas, obrigando em geral a menor duração do internamento.

Situações especiais

Seguidamente são sintetizados aspectos semiológicos e os procedimentos a realizar perante as alterações mais frequentes do equilíbrio hidroelectrolítico e ácido-base associadas, por vezes, a quadros clínicos de desidratação.

Acidose metabólica na desidratação (hipertónica ou iso-hipotónica)

Substituir parcialmente o soro fisiológico (Na Cl 0,9% em que 1 ml=0,154 mEq de Cl e 0,154 mEq de Na⁺) por bicarbonato de sódio a 8,4% em que 1 ml=1 mEq de H^– CO₃ e 1 mEq de Na⁺).
Aplicar as fórmulas: nº de mEq de H^– CO₃ a administrar: peso em Kg x Défice de Base x 0,3 (ou 0,5 se se tratar de recém-nascido).
Se pH <7.15: administrar 1/2 da dose calculada em injecção intravenosa (i.v. directa em 30-60 minutos), diluída como se referiu atrás, e 1/2 em perfusão lenta a juntar à perfusão prescrita.

N.B.

• Após correcção da acidose, verificar calcémia e caliémia e corrigir em conformidade, se necessário.
• Nunca juntar no mesmo frasco bicarbonato de sódio com gluconato de cálcio a 10%.
• O défice de base de 0 a 5 não necessita de correcção.
• A acidose metabólica pode ser acompanhada ou não de hiato aniónico alterado.
• Na hipótese de hiato aniónico >11 com clorémia normal há que admitir a possibilidade de acumulação de compostos tóxicos ácidos (por ex. ácidos orgânicos e respectivos metabolitos, ou de lactato e corpos cetónicos).
• Na hipótese de hiato aniónico entre 4 e 11 associado a pH urinário alcalino, na ausência de ácido láctico aumentado e de hipoglicémia, há que admitir a probabilidade de acidose tubular renal.
• Na hipótese de acidose metabólica não completamente esclarecida e acompanhada de hiato aniónico >11, há que admitir a probabilidade de doença hereditária do metabolismo.

Hiponatrémia (Na+ inferior a 130 mEq/l)

a) De depleção (proteinémia e hematócrito normais ou aumentados); perda de Na⁺ por: vómitos e/ou diarreia; pelo rim (causa renal – tubulopatia; – ou suprarrenal); ou pela administração de NH4.
Sinais de desidratação.

• Procedimento: para elevar a natrémia (Na ordem dos 10 mEq): P em Kg x0,6×10=nº de mEq de NaCl a administrar.

b) De diluição (proteinémia e hematócrito diminuídos); intoxicação pela água ou SIADH (síndroma de secreção inapropriada de hormona antidiurética) (Quadros 2 e 3).

• SIADH: coma, ausência de sinais de desidratação, convulsões ou letargia, ausência de edema.
• Intoxicação pela água: salivação, secreção lacrimal, vómitos, edema, convulsões.
  • Procedimento na SIADH: restringir líquidos; administrar sódio, sob a forma de NaCl isotónico (ou hipertónico se houver coma ou convulsões segundo a fórmula e esquema referido antes).
  • Procedimento na intoxicação aquosa: a) Manitol a 10%: 10 ml/Kg que pode ser repetido; b) Administrar Na+ segundo a fórmula atrás referida; em caso de convulsões, administrar NaCl a 3%, 1 ml/min. até máximo de 12 ml ou até que cessem as convulsões.

O Quadro 3 resume as principais causas de SIADH.