Síndroma da adolescência normal

As manifestações exteriores do comportamento dos adolescentes são diferentes conforme as diversas culturas, mas as bases, bem como as atitudes e ideias manifestas, são basicamente as mesmas em todo o mundo. Daí a descrição da chamada síndroma da adolescência normal a qual integra as várias características psicológicas do adolescente:

1. Busca da identidade e de si próprio;
2. Separação progressiva dos pais;
3. Necessidade do grupo de pares;
4. Desenvolvimento do pensamento formal;
5. Vivência temporal singular;
6. Flutuações do humor;
7. Comportamento contraditório;
8. Evolução da sexualidade;
9. Crises religiosas;
10. Atitude social reivindicativa.

Esta perspectiva permite ao clínico o conhecimento do desenvolvimento psicossocial do adolescente e uma maior compreensão dos comportamentos que o mesmo evidencia, com implicações práticas por permitir evitar diagnósticos errados e, por vezes, preconceituosos. As referidas características são analisadas a seguir.

1. Busca de identidade e de si próprio

Com o início da puberdade, as transformações corporais vão-se sucedendo. Vive a perda do corpo de infância (luto do corpo infantil), tendo que reformular o seu novo esquema corporal, o qual constitui a representação mental que o indivíduo faz de si mesmo, conduzindo mais tarde ao sentimento de identidade.

Nesta fase, em que se modificam as relações com o corpo, o pudor que o adolescente exibe deve ser devidamente respeitado. O mesmo passa longas horas fechado na casa de banho, olhando-se ao espelho e sentindo necessidade de se afastar fisicamente dos pais; por vezes torna-se mesmo agressivo, antipático e até mesmo rebelde.

Os pais deverão perceber que os seus filhos precisam desta mudança para que o desenvolvimento se processe de forma harmoniosa.

2. Separação progressiva dos pais

A separação progressiva dos pais tem início no nascimento, mas só se concretiza na adolescência. Ao contrário da infância em que a relação de dependência é a relação normal, desejável e habitual entre pais e filhos, na adolescência, os pais outrora considerados como seres ideais e supervalorizados, vão ser alvo de críticas surgindo a necessidade de um afastamento (luto dos pais da infância) que leva a uma maior autonomia e, consequentemente, à busca de outras pessoas que constituam figuras de identificação.

Com o crescimento físico dos filhos e conquista da sua independência, os pais sentem-se muitas vezes afastados, excluídos e até mesmo menos úteis.

Para que tal não aconteça, o estabelecimento de limites pelos pais é fundamental nesta fase, pois irá permitir que o jovem compreenda a diferença entre liberdade e permissividade, reduzindo substancialmente a tendência para comportamento de risco.

O clínico poderá ajudar os pais nesta fase da vida dos seus filhos, esclarecendo-os de modo a aceitarem a distância, mais física que psíquica.

3. Necessidade do grupo de pares

Na busca da sua individualidade, o adolescente vai deslocar a dependência dos pais para o grupo de companheiros e amigos no qual todos se identificam com cada um. O adolescente veste-se de modo semelhante, tem gostos idênticos, pois a aceitação revela-se na “obediência” a regras de grupo. Esta saída do núcleo familiar e entrada para o grupo com ulterior individualização é perfeitamente sadia, e até mesmo necessária, para um desenvolvimento harmonioso. Com efeito, a vinculação ao grupo pode favorecer o espírito de equipa e o aparecimento de lideranças, o que será muito saudável se persistir na idade adulta.

Nesta fase, a ambivalência dos familiares deve ser evitada. Frases como “já estás suficientemente crescido para…” seguidas de outras como “ainda és muito criança para…” só contribuem para tornar mais indefinidos os limites de actuação que ajudam a promover uma autonomia responsável.

4. Desenvolvimento do pensamento formal

O desenvolvimento do pensamento formal (Piaget) constitui, do ponto de vista cognitivo, uma das características da adolescência. O desenvolvimento intelectual fá-lo pensar, pôr em causa e formular teorias. A capacidade de intelectualização leva cada vez mais o adolescente a preocupar-se com princípios éticos, problemas sociais e a propor reformas que tornem o mundo melhor.

Nesta fase ele sente muito a necessidade de ter o seu próprio território (quarto, gaveta, armário, diário), contribuindo para um reconhecimento da sua identidade. E pensa que é importante o respeito pela privacidade e confidencialidade, aspecto fundamental no atendimento e na relação médico-doente.

5. Vivência temporal singular

O critério tempo é muito peculiar na adolescência, parecendo próximo o que é distante, e vice-versa. Por exemplo, o adolescente ao ser alertado para estudar para um exame no dia seguinte, é capaz de responder – “ainda tenho muito tempo”, e contudo, considerar “urgente ir comprar roupa nova para levar à passagem de ano” daí a dois meses!

A esta característica, associa-se o imediatismo; tal traduz uma incapacidade de conviver com a frustração da espera a qual interfere com vários factores da vida de relação e caracteriza a chamada geração micro-ondas! Exemplifica-se com o que se passa com a alimentação: preferência por alimentos prontos ou quase prontos, nem sempre os mais adequados.

Esta forma singular de lidar com o tempo pode interferir nas propostas terapêuticas. O jovem obeso tem frequentemente tendência para desistir do plano terapêutico por este não ter resultados rápidos e visíveis; interfere igualmente nas propostas de prevenção – tomar atitudes hoje, para prevenir coisas de amanhã – como, por exemplo, anticonceptivos para evitar a gravidez – praticamente impossível nesta fase da vida.

Por este motivo, a orientação preventiva é muito mais eficaz quando envolve questões do presente – não engravidar para não interromper todas as actividades de que gosta (desporto, música, etc.) e, sobretudo, o percurso saudável de adolescente.

6. Flutuações do humor

As flutuações do humor incluem múltiplas variações de humor que vão desde crises depressivas, sentimentos de angústia, solidão refugiando-se em si próprio, até às sensações de euforia e sucesso, durante as quais o adolescente se sente indestrutível, imortal e omnipresente.

É comum a adolescente, num dado momento, encontrar-se triste e chorosa (após o terminar um namoro ou uma nota má em exame) e momentos depois já poder estar feliz, de conversa ao telefone, falando com uma amiga, a planear novas conquistas, tendo esquecido o episódio de insucesso escolar.

7. Comportamento contraditório

A necessidade de o adolescente experimentar diferentes papéis na busca da sua identidade de adulto, faz com que, por vezes, tome atitudes profundamente contraditórias. Tal contradição é considerada normal; contudo, adolescentes com comportamentos rígidos permanentes deverão ser alvo de preocupação, necessitando de acompanhamento. Nestes casos, o jovem poderá não estar a beneficiar da liberdade necessária para experimentar e amadurecer de forma desejável.

8. Evolução da sexualidade

A sexualidade existe desde o início da vida intrauterina, na sua dimensão biológica, baseada em genes, cromossomas, hormonas, gónadas, etc.. Na pré-adolescência a identidade de género (sentido de feminilidade e masculinidade) já está estabelecida.

Com o início da puberdade a energia sexual transforma-se juntamente com as mudanças físicas conduzindo à etapa genital adulta.

Na fase inicial da adolescência surgem os caracteres sexuais secundários e, consequentemente a curiosidade acerca dessas mudanças. É a fase das fantasias sexuais (paixões imaginárias, sem contacto físico).

Na fase intermédia já está, em regra, completa a maturação física. A energia sexual mais desenvolvida leva ao maior interesse pelo contacto físico, sendo o comportamento sexual de natureza exploratória. A negação das consequências da actividade sexual é típica e fruto da imaturidade, tornando esta fase a de maior risco relativamente à probabilidade de ocorrência de doenças sexualmente transmitidas ou de uma gravidez não desejada.

Na fase tardia o comportamento sexual torna-se mais expressivo e estável, com relações íntimas e trocas de afectos vividas com mais maturidade.

Na adolescência pode ocorrer transitoriamente a proposta homossexual, a qual não é preditiva do comportamento sexual futuro. Nem todos os adolescentes que estão emocionalmente atraídos por um indivíduo do mesmo género se envolvem em actividade sexual. O jovem deverá ser informado da evolução que pode ter a sua identidade sexual, de forma a podermos evitar, quer uma auto-imagem negativa com risco de depressão e suicídio, quer um sentimento de ansiedade gerador de comportamentos anti-sociais (por ex. uso de drogas).

Os pais deverão igualmente ser esclarecidos, pois, na grande maioria reagem com vergonha e não-aceitação, exibindo frequentemente casos de psicossomatização.

9. Crises religiosas

Estas chamadas crises caracterizam-se por atitudes de radicalismo, desde situações extremas de fé, até ao ateísmo. O adolescente defende-as com grande convicção, como se fossem realidades momentâneas. O confronto religioso está frequentemente ligado à contestação de padrões vigentes no momento. Muitos dos valores apregoados voltam a ser reformulados já no final da adolescência, persistindo depois na vida adulta.

10. Atitude social reivindicativa

Trata-se do conjunto de procedimentos ou atitudes que o adolescente utiliza para reivindicar e contestar de forma a ser reconhecido por grupos de referência, como por exemplo, família, amigos, escola e a própria sociedade.

Tais procedimentos ou atitudes são reforçados por outras características do adolescente, já descritas: tendência grupal, pensamento abstracto e crítico, auto-afirmação e radicalismo.

A sociedade, por vezes sentindo como que “uma ameaça”, um incómodo ou até mesmo uma agressão, submete o adolescente a uma disciplina e a um comportamento quase sempre ineficazes.

É importante que se tenha em consideração que o jovem neste tipo de movimento não pretende propriamente agredir, mas sim conquistar o seu lugar, o que faz parte da sua caminhada para a adultícia. Os adultos deverão, por conseguinte, ser mais tolerantes, usando o diálogo e sabendo escutar a opinião do adolescente como formas de diminuir o conflito.

Abordagem clínica do adolescente

A equipa assistencial

A abordagem clínica do adolescente, à semelhança de outras áreas da Medicina, deve ser feita por equipa multidisciplinar. Esta equipa deve ser composta por médico – pediatra ou médico de clínica geral, ginecologista, endocrinologista, pedopsiquiatra, enfermeiro, dietista, assistente social e outros profissionais (sociólogo, professor, jurista, etc.). Não existindo equipa especialmente criada para o efeito, o problema pode ser resolvido através duma boa parceria – menos formal – entre especialistas e técnicos com a garantia de manutenção de diálogo permanente.

O elevado número de adolescentes seguidos na área de Pedopsiquiatria alerta para a necessidade de atender à necessidade de recursos humanos e de estreita colaboração com a Medicina do Adolescente.

Aspectos epidemiológicos

Tendo como base a experiência da equipa responsável pela Medicina do Adolescente do Hospital de Dona Estefânia, Lisboa, salientam-se os seguintes dados no âmbito da respectiva área do ambulatório:

• Ano de 2014: 952 consultas, sendo 282 (29,6%) primeiras consultas
• Média de idades: 14,8 anos, sendo 60,6% do sexo feminino
• Entidades referenciadoras: consultas de especialidade hospitalar (30%), serviço de urgência (27%), serviços de internamento hospitalar (11%)
• Diagnósticos mais frequentes: cefaleias (17,3%), perturbações mentais e ou do comportamento (24,5%), alterações neurológicas (20,9%), doenças endócrinas (18,5%)
• Encaminhamento para Pedopsiquiatria (32,9%)
• Altas após primeira consulta (4,9%)

Durante o período de um ano também, de acordo com a experiência do Serviço de Urgência Pediátrica do mesmo hospital, registaram-se 166 episódios de ingestão medicamentosa voluntária em adolescentes com idade média de 15 anos, predominantemente do sexo feminino (85%), dizendo respeito a ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, associados em 47% dos indivíduos. De referir que cerca de 50% dos pacientes tinha seguimento regular nas consultas de Pedopsiquiatria e ou de Medicina do Adolescente.

Consulta do adolescente

O atendimento ao adolescente tem determinadas particularidades:

• os pais deixam de ser os únicos interlocutores
• há necessidade de maior privacidade e confidencialidade como garantia de diálogo em ambiente de confiança
• a consulta deve ser desburocratizada e de fácil acessibilidade, e efectuada em espaço próprio, separada da dos mais pequenos e sem longas esperas.

A consulta propriamente dita contempla seis etapas:

1ª – Entrevista com a família (anamnese)
2ª – Entrevista a sós com o adolescente
3ª – Exame físico do adolescente
4ª – Conversa com o adolescente
5ª – Nova entrevista com o adolescente e família
6ª – Diagnóstico e actuação

A abordagem correcta do adolescente deve englobar, para além dos dados da anamnese (incluindo anamnese psicossocial), o exame físico. Nesta avaliação, que por este motivo se considera global, deve ser estabelecida uma conversa aberta durante a consulta de vigilância de saúde, de forma a identificar, não só problemas de saúde, mas também factores de risco.

Se a anamnese psicossocial não for realizada, existirá maior dificuldade na identificação precoce de problemas, o que tem implicações na redução da morbilidade.

A doença, quando ocorre, é relacionada frequentemente com comportamentos de risco. O comportamento de risco pode, com efeito, trazer consequências trágicas. A causa mais frequente de mortalidade na adolescência é constituída pelos acidentes de viação os quais estão, em cerca de metade dos casos, relacionados com o consumo de álcool e drogas.

Como causas de morbilidade são referidas síndromas relacionadas com o estresse e depressão, doenças do comportamento alimentar e elevadas taxas de doenças sexualmente transmissíveis.

Pode depreender-se que todos estes problemas não são facilmente abordáveis no âmbito duma “consulta de rotina”.

A entrevista deverá ser reservada para uma ocasião em que o adolescente evidencie estado de aparente estabilidade emocional (i. e. esteja “relativamente bem”), com o objectivo de obtenção do máximo de informação com o mínimo de estresse.

A forma como se começa contribui de forma decisiva para o resultado final. Sempre que necessário, poderá realizar-se em mais que uma consulta, para assim se obter melhor colaboração.

Contudo, se o jovem evidenciar situação de crise quando se apresenta na consulta, ele deverá ser atendido de forma a sentir-se à vontade para falar sobre o problema que o inquieta.

Pais, assim como outros membros da família ou acompanhantes não deverão estar presentes a não ser que o adolescente o solicite expressamente ou dê autorização. Se os pais estiverem presentes, antes de iniciar a entrevista, o clínico deverá apresentar-se sempre em primeiro lugar ao adolescente; este gesto, valorizando de sobremaneira a pessoa do jovem, corresponde a um claro sinal de que o médico está disponível para estabelecer empatia com abertura e sem tecer juízos de valor.

Confidencialidade

Todo o adolescente deve ser informado acerca da confidencialidade garantida pelo clínico no início da entrevista e, posteriormente, antes de serem colocadas as questões relacionadas com sexualidade e consumo de drogas. Deve, entretanto, explicar-se que poderá haver alguns limites éticos e legais relativamente à confidencialidade.

Eis um exemplo prático, em que se reproduz o discurso directo do médico assistente:

“Nesta entrevista vou colocar-te algumas questões que são pessoais, de forma a poder conhecer-te melhor. As respostas que tu deres podem ser importantes para a tua saúde. Mas, como as questões são pessoais e delicadas, prometo-te que serão confidenciais, o que quer dizer que ficarão só entre mim e ti. Não revelarei aos teus pais, professores, ou outras pessoas, nada do que me contares, a não ser que me autorizes. Uma única excepção: no caso de tu ou outra pessoa estarem em risco de vida, ou no caso de haver implicações médico-legais. O que conversarmos ficará entre nós até que digas o contrário, ou a não ser que algum outro médico precise de saber de ti, para poder cuidar do teu caso na minha ausência, garantindo de igual forma a confidencialidade.”

Avaliação psicossocial /HEADSSS

Desenvolvida por Harvey Berman (1972), e reformulada mais tarde por Cohen e Goldenring, a metodologia de abordagem da história psicossocial do adolescente é conhecia pelo acrónimo HEADSSS, que significa (Quadro 1):

H – Home – Casa / família
E – Education – Ensino/projectos Eating Disorders – Distúrbios alimentares/alimentação
A – Activities – Actividades de lazer, desporto, amigos, grupos, trabalho
D – Drugs – Drogas (álcool, tabaco, etc.)
S – Security – Segurança
S – Sexuality – Sexualidade
S – Suicidal ideation – Ideação suicida

A ordem pela qual as questões são colocadas é aleatória devendo, contudo, ser deixadas para o final as que envolvem maior privacidade.

A experiência e a sensibilidade do médico são fundamentais para o sucesso da avaliação psicossocial e consequentemente, da investigação de comportamentos de risco.