Introdução
Por ano partem da Europa e dos Estados Unidos da América, vários milhões de pessoas, tendo como destino as regiões tropicais. O turismo, a cooperação Norte-Sul e a competição empresarial fazem com que muitas famílias se desloquem e residam por períodos mais ou menos prolongados nessas regiões. Acidentes, doenças infecciosas cosmopolitas ou outras, próprias de regiões tropicais, constituem um risco para a saúde dos viajantes. As crianças, apesar de representarem uma pequena percentagem dos viajantes internacionais, comparticipam cerca de um quarto do total de internamentos durante a viagem. Assim, o conhecimento da geografia das doenças e do itinerário é fundamental para o aconselhamento mais adequado à viagem. Embora em algumas situações seja aconselhável a realização de uma consulta pré-viagem com um médico experiente em Medicina das Viagens, na generalidade das situações o pediatra deve estar apto a prestar esclarecimentos e propor medidas profiláctico-terapêuticas à família. No Hospital de Dona Estefânia, em Lisboa, existe desde 2002 uma consulta de aconselhamento à criança e à grávida que pretendam viajar para regiões tropicais.
Preparação da viagem
A viagem deverá ser preparada com o máximo cuidado e com o conhecimento tão completo quanto possível do local de destino. Os pais deverão saber antecipar possíveis problemas que possam ocorrer e estar preparados para os resolver. À tradicional pergunta… e se? deverão ter a resposta preparada. Sempre que possível a viagem deverá ser preparada com as crianças e as consequentes alterações às rotinas diárias discutidas previamente. Durante a viagem as crianças deverão andar sempre identificadas e saber o que fazer no caso de se perderem.
No avião o barotrauma é mais frequente durante a descida, e a otalgia ocorre em cerca de 15% das crianças. Aos lactentes poderá ser oferecido um biberão, enquanto as crianças mais velhas poderão mascar pastilha elástica ou soprar um balão. O uso de vasoconstritores nasais é controverso.
Em terra, os acidentes são a principal causa de morte entre os viajantes. A utilização de cadeiras de criança nos automóveis, os cintos de segurança e o respeito pelas regras de trânsito contribuem para a redução da morbilidade e mortalidade pelos acidentes de viação. O hotel ou a casa onde vão morar devem ser cuidadosamente inspeccionados para identificar e corrigir possíveis causas de acidentes. O contacto com animais deve ser evitado.
Os afogamentos são a segunda causa de morte em crianças viajantes. Os banhos só deverão ser autorizados em locais considerados seguros e de fácil supervisão por parte dos pais. Só a água salgada e a água clorada das piscinas são consideradas seguras. A exposição solar nas horas de maior calor e/ou prolongada deve ser evitada.
Alimentos e bebidas
A água deve ser sempre desinfectada (duas a quatro gotas de uma solução de cloro de 2-4%, por litro de água); em alternativa, deve ser fervida durante três a cinco minutos, ou optar-se pela engarrafada que é considerada mais segura. As bebidas carbonatadas são de baixo risco, mas não se deve adicionar gelo obtido a partir de água não tratada. A carne, o peixe e os vegetais devem ser bem cozinhados e ingeridos ainda quentes. Os vegetais a comer crus devem ser lavados e mergulhados em soluções de cloro durante 20 minutos. Os frutos devem ser descascados, de preferência pelo próprio.
Protecção contra insectos
Casas com ar condicionado, redes mosquiteiras nas janelas e nas camas (de preferência impregnadas com permetrina), insecticidas em spray ou de libertação lenta devem ser usados para protecção de toda a família. As roupas de cor clara, facilitando a visualização dos insectos, as camisas de manga comprida e calças em detrimento dos calções, e o uso de repelentes, são outras medidas de protecção individual contra a picada dos insectos. O repelente com maior experiência de utilização em crianças é o DEET (N,N-dietil-m-toluamida) sempre em concentração não superior a 30%. Para alguns autores, até aos 12 anos de idade, tal concentração não deve ultrapassar os 10%.
Por outro lado, em crianças com idade inferior a dois anos, deve ser efectuada apenas uma aplicação diária. O CDC (Centers for Diseases Control) americano admite a sua utilização a partir dos dois meses de idade, esclarecendo-se que a duração do efeito é cerca de quatro a oito horas (Quadro 1). Outros compostos considerados equivalentes e seguros são o IR3535 e a picaridina.
QUADRO 1 – Precauções no uso de repelentes
Aplicar apenas na pele exposta Não inalar, ingerir ou permitir o contacto com os olhos Não aplicar repelentes nas mãos das crianças, para evitar contacto com a boca e com os olhos Nunca aplicar repelentes em feridas ou na pele irritada Não usar em excesso (aplicações muito frequentes não aumentam a eficácia) Aplicar, se necessário, protector solar antes do repelente Remover o repelente no regresso ao hotel/casa |
Vacinas
O calendário para aplicação das vacinas do Programa Nacional de Vacinação (PNV) pode ser ajustado. A vacina pentavalente (DTP-IPV-Hib) e a vacina antipneumocócica podem antecipar-se para as 6, 10 e 14 semanas ou completar-se a primovacinação com intervalos mínimos de quatro semanas entre as doses. A vacina anti-sarampo isolada ou, se não for possível, a combinada (sarampo, rubéola e parotidite; VASPR) pode administrar-se a partir dos seis meses de idade. Se administrada antes do 1 ano de idade, deve manter-se o esquema habitual de vacinação com mais duas doses. A vacina anti-hepatite B pode ser administrada aos 0, 1, 2 meses, com reforço aos 12 meses. A vacina antimeningocócica serogrupo C, efectuada no PNV aos 12 meses, pode ser administrada a partir dos dois meses de idade. Nesse caso, deverão ser administradas duas doses no primeiro ano de vida, seguindo-se uma dose de reforço depois dos 12 meses. Os lactentes com mais de dois meses de idade, que se desloquem para zonas de elevado risco de doença invasiva meningocócica pelos serogrupos ACYW135, poderão efectuar off label, e segundo o mesmo esquema, a vacina conjugada tetravalente Menveo®. Relativamente a esta última, salienta-se que na Europa está aprovada a partir dos dois anos e, nos EUA tal acontece já a partir dos dois meses de idade.
Depois do 1 ano de idade deverá ser utilizada a vacina conjugada tetravalente Nimenrix®, em dose única, a partir dessa idade.
Das restantes vacinas disponíveis em Portugal e não incluídas no PNV (Quadro 2), a vacina da encefalite japonesa (Ixiaro®), da febre tifóide e da raiva (Rabipur®) são, habitualmente, recomendadas a quem permaneça por períodos prolongados em regiões endémicas. No entanto, o risco individual deve sempre ser avaliado antes da decisão de vacinar ou não. A vacina da febre amarela é recomendada a todos os viajantes para as zonas endémicas de África e América do Sul, sendo que pode ser exigida pelas autoridades locais para entrar no país. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que uma dose única da vacina confere imunidade para toda a vida tornando desnecessários os reforços a cada dez anos. No entanto, nem todos os países adoptaram essa recomendação pelo que deve sempre ser confirmada a necessidade junto da embaixada do país aquando do pedido de visto. Está contraindicada nas crianças alérgicos ao ovo e nos imunocomprometidos. Se necessárias (vacinas anti-sarampo ou anti-varicela) a sua administração deve ser efectuada em simultâneo ou com quatro semanas de intervalo. A vacina anti-hepatite A (Havrix®; Vaqta®) é recomendada para quem viaja para todas as regiões tropicais e subtropicais, independentemente, da duração da estadia. As vacinas da febre tifóide e da febre amarela são administradas, exclusivamente, em locais autorizados pela DGS.
QUADRO 2 – Vacinas não incluídas no PNV disponíveis em Portugal
im = intramuscular; ND = não definido; sc = subcutânea; * crianças com menos de 3 anos administrar apenas metade da ampola (0,25 ml), nos adultos poderá ser utilizado um esquema de protecção rápido aos 0 e 7 dias; #em situações de risco elevado pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade; §pode ser administrada mesmo na véspera da partida. | ||||
| Vacina | Esquema recomendado | Idade mínima | Início da eficácia | Reforço |
| Encefalite japonesa* | 0 e 28 dias, im | 2 meses | 7 dias | ND |
| Febre amarela# | Toma única, sc ou im | 9 meses | 10 dias | —- |
| Febre tifóide | Toma única, im | 2 anos | 7 a 10 dias | 2 – 3 anos |
| Hepatite A§ | Toma única, im | 18 meses | 2 semanas | 6 – 12 meses |
| Meningocócica (A,C,Y,W135) | Toma única, im | Ver texto | 15 dias | 3 – 5 anos |
| Raiva | 0, 7 e 21 a 28 dias | 1 ano | após 3ª dose | 2 –5 anos |
| Rotavírus | 2 ou 3 doses | 6 semanas | ND | —- |
| Varicela | 2 doses separadas, no mínimo, 4 semanas | 1 ano | ND | —- |
A vacina contra rotavírus poderá ser administrada sempre que um lactente com idade inferior a três meses se desloque para regiões tropicais. Com efeito, nas regiões tropicais a infecção gastrintestinal ocorre durante todo o ano, ao contrário do que acontece nos países de clima temperado, com pico de incidência nos meses mais frios. Em Portugal, estão comercializadas duas vacinas, Rotarix® e Rotateq®, com esquemas de administração de, respectivamente, duas ou três doses com intervalo mínimo de quatro semanas, a partir das seis semanas de idade. A primeira dose tem que ser sempre administrada até às 12 semanas de idade e a última, idealmente, antes das 24 semanas. A vacina antivaricela (Varivax®; Varilrix®) não é recomendada como rotina embora o possa ser a viajantes de longa duração para áreas isoladas. Trata-se duma vacina de vírus vivo atenuado licenciada para crianças com idade superior a 12 meses de idade (duas doses com intervalo mínimo de quatro semanas, mas idealmente três meses).
Profilaxia da malária
A malária, a doença parasitária mais importante do mundo, é transmitida ao homem pela picada da fêmea infectada do mosquito Anopheles. Das cinco espécies que infectam o homem, Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae e P. knowlesi, os quadros mais graves são causados por P. falciparum. Nos últimos anos assistiu-se a um aumento gradual e progressivo da resistência aos vários antimaláricos disponíveis para quimioprofilaxia. Nas áreas do globo em que se continua a verificar sensibilidade à cloroquina (Resochina®), como na América Central, a Oeste do canal do Panamá, Caraíbas, Norte de África e Médio Oriente, e nas raras situações em que a quimioprofilaxia se recomenda, o referido fármaco é a primeira escolha. Em áreas de resistência à cloroquina (África, subcontinente Indiano, algumas zonas do Sudoeste Asiático, Polinésia, bacia do Amazonas) poderão ser usadas a mefloquina (Mephaquin®), a atovaquona/proguanil (Malarone®) ou a doxiciclina (Quadro 3). No Sudoeste Asiático, em que a multirresistência é notória, a única alternativa é a atovaquona/proguanil.
A formulação pediátrica não está comercializada em Portugal mas, para situações especiais, existe uma reserva limitada no Hospital de Dona Estefânia, em Lisboa.
QUADRO 3 – Fármacos utilizados na profilaxia da malária
Abreviatura: cp= comprimido | |||
| Fármaco | Peso | Dose | Posologia (P) e contraindicações major (CI) |
Mefloquina (Mephaquin® cp, 250 mg) | 5 – 9 Kg 10 – 19 Kg 20 – 30 Kg 31 – 45 Kg >45 Kg | 1/6 cp 1/4 cp 1/2 cp 3/4 cp 1 cp | P – 1 toma semanal; iniciar 1-2 semanas antes da partida, terminar 4 semanas após regresso; à refeição CI – Epilepsia, perturbações psiquiátricas e distúrbios da condução cardíaca |
Atovaquona + Proguanil (Malarone® cp, 250 + 100 mg) | 5 – 8 Kg 8 – 10 Kg 11 – 20 Kg 21 – 30 Kg 31 – 40 Kg >40 Kg | 1/8 cp 1/5 cp 1/4 cp 1/2 cp 3/4 cp 1 cp | P – 1 toma diária; iniciar 1 dia antes da partida, terminar 7 dias após o regresso; à refeição CI – Insuficiência renal grave |
Cloroquina (Resochina® cp, 250 mg) | 5 mg/kg de cloroquina base por semana | P – 1 toma semanal; iniciar 1-2 semanas antes da partida, terminar 4 semanas após regresso CI – Retinopatia, epilepsia, psicose e miastenia gravis | |
| Doxiciclina | 1,5 – 2,2 mg/kg/dia | P – 1 toma diária; iniciar 1-2 dias antes da partida, terminar 4 semanas após regresso; à refeição CI – Crianças menores de 8 anos de idade | |
Nenhuma medicação dita profiláctica é totalmente segura, pelo que o diagnóstico precoce e o tratamento imediato e adequado são fundamentais em caso de doença. Viagens que impliquem estadias prolongadas em regiões isoladas e com deficientes cuidados de saúde poderão justificar o autotratamento na suspeita de uma crise de malária. Os fármacos a utilizar dependem da área geográfica, da circunstância de a criança estar já submetida (ou não) a profilaxia, e do eventual fármaco (Quadros 4 e 5).
QUADRO 4 – Fármacos utilizados para autotratamento da malária
* nalguns países é denominado dihydroartemisinin/piperaquine | |
| Profilaxia | Fármacos |
| Nenhuma | Cloroquina (infecção por P. vivax, P. ovale ou P. malariae) Artemether/lumefantrina; Artenimol/piperaquina*; Atovaquona/proguanil |
| Cloroquina | Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil |
| Mefloquina | Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil |
| Atovaquona + proguanil | Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina* |
| Doxiciclina | Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil |
QUADRO 5 – Posologia para autotratamento de episódio de malária
| Fármaco | Peso | Dose | Posologia e contraindicações major |
Arteméter + Lumefantrina (Airalam® cp, 20 + 120 mg) | 5 – 14 kg 15 – 24 kg 25 – 34 kg >35 Kg | 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp | 1 dose às 0h, 8h, 24h, 36h, 48h e 60h; com alimentos CI – Arritmias e fármacos que interfiram com ritmo cardíaco |
Artenimol+Piperaquina (Eurartesim® cp, 40+320mg) | 5 – 6 Kg 7 – 12 Kg 13 – 23 Kg 24 – 35 Kg 36 – 74 Kg 75 -100 Kg | ¼ cp ½ cp 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp | 1 dose de 24/24h, 3 dias, separada de 2h entre as refeições CI – Arritmias e fármacos que interfiram com ritmo cardíaco |
Atovaquona+Proguanil (Malarone® cp, 250+100mg) | 5 – 8 Kg 9 – 19 Kg 11 – 20 Kg 21 – 30 Kg 31 – 40 Kg >40 Kg | 1/2 cp 3/4 cp 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp | 1 dose de 24/24h, 3 dias, à refeição CI – Insuficiência renal grave |
Diarreia do viajante
A diarreia do viajante é definida como o aumento de duas ou mais vezes, no número de dejecções por dia, de fezes pastosas ou líquidas, acompanhadas (ou não) de náuseas, vómitos, cólicas, mal estar e febre. Os sintomas surgem habitualmente na primeira semana de viagem e, na maioria dos casos, duram três a quatro dias. A incidência global é de 20% a 50%, sendo as regiões tropicais da Ásia, África e América Latina consideradas de maior risco. As crianças constituem um grupo de mais elevado risco pela imaturidade do sistema imunológico e pela dificuldade no cumprimento das medidas básicas de higiene.
O agente microbiano mais frequentemente implicado é a bactéria E. coli, produtora de enterotoxina. Contudo, muitos outros agentes, não só bacterianos, mas também, parasitas e vírus, são implicados na diarreia do viajante (Quadro 6). Na maioria dos casos trata-se de formas leves e autolimitadas. Nesta perspectiva, recomenda-se o tratamento de suporte, com reforço da ingestão de líquidos, de preferência com sais de reidratação oral (Dioralyte®). Os antidiarreicos não deverão ser utilizados e o regime alimentar habitual da criança deve ser mantido. O uso de antidiarreicos não está recomendado e o de probióticos não é consensual. As crianças que desenvolvam diarreia intensa com sinais sistémicos como febre, ou com sangue e muco nas fezes, poderão beneficiar de um tratamento curto com azitromicina nas doses habituais (10 mg/kg/dose, uma toma diária, durante três dias). Nas situações de diarreia intensa ou persistente, com desidratação e compromisso acentuado do estado geral, as crianças deverão ser observadas por um médico.
QUADRO 6 – Agentes infecciosos responsáveis por diarreia do viajante
| Bactérias | Vírus | Parasitas |
| Escherichia coli | Rotavírus | Giardia lamblia |
| Salmonella spp | Vírus Norwalk | Entamoeba histolytica |
| Shigella spp | Adenovírus | Cryptosporidium spp |
| Campylobacter jejuni | Astrovírus | Isospora belli |
| Vibrio parahaemolythicus | Coronavírus | Strongyloides stercoralis |
| Aeromonas hydrophia | Blastocystis hominis | |
| Vibrio cholerae | ||
| Yersinia enterocolitica |
Consulta após regresso da viagem
A consulta pós-viagem é recomendada a todos os viajantes, sobretudo se a estadia foi de longa duração, decorreu em meio rural, e ou se há registo de episódios de doenças ocorridas na circunstância.
A criança que regressa doente ou adoece logo após o regresso deve ser avaliada, de imediato, independentemente da duração e do local da estadia. Contudo, não deve ser esquecido que o período de incubação das várias doenças é muito diferente. O conhecimento da epidemiologia e clínica das doenças mais prevalentes nos locais de estadia da criança, permitirá estabelecer uma lista de diagnósticos mais prováveis e a subsequente investigação laboratorial (Quadro 7).
QUADRO 7 – Períodos de incubação médios de algumas doenças prevalentes em regiões tropicais
(Adaptado de Mahmoud AAF (ed). Tropical and Geographical Medicine. Singapore: McGrawHill, 1993) | |||
Curto (<1 semana) | Intermédio (1-4 semanas) | Longo (1 a 6 meses) | Muito longo (2 meses a anos) |
Tripanossomose (cancro de inoculação) | Amebose Brucelose | Ascaridose Buba | Cisticercose Equinococose |
| Chikungunya | Doença de Chagas | Hepatite B | Fasciolose |
| Cólera | Febres hemorrágicas | Hepatite C | Filariose |
| Dengue | Febre tifóide | Leishmaniose cutânea | Leishmaniose visceral |
| Diarreia aguda | Giardiose | Loose | Lepra |
| Ébola | Hepatite A | Malária | Shistosomose |
| Febre amarela | Hepatite E | Pinta | HIV |
Febre recorrente Legionelose | Leptospirose Malária | Raiva Teniose | Tripanosomose (gambiense) |
Peste Salmonelose | Riquetsioses Esquistossomose aguda | Tracoma Tricuriose | |
| Shigelose | Estrongiloidose | ||
| Tétano | Tripanossomose (rodesienese) | ||
Sítios a consultar na internet
- www.who.int.ith (World Health Organization)
- www.cdc.gov.travel (Centers for Disease Control and Prevention, USA)
- www.istm.org (International Society of Travel Medicine)
- www.csih.org (Canadian Society for International Health)
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