Importa referir que a sistematização em quatro grupos não é estanque; de facto, pode existir interligação entre alguns e, em determinadas situações, pode verificar-se efeito de mais do que um factor. Por exemplo, a poluição ambiental pode interagir com o estresse, assim como os efeitos da exposição a tóxicos poderão ser exacerbados ou atenuados pelo estado nutricional.

Este aspecto, relacionado com o papel dos diversos factores adversos, será retomado adiante, a propósito da actuação prática.

Sobre o mecanismo de acção dos factores adversos a nível molecular, o desenvolvimento da Epigenética (área com interesse não só para bioquímicos e geneticistas, mas também para clínicos, pelas potencialidades em medicina preditiva e preventiva) tem contribuído para uma melhor compreensão do problema, estabelecendo uma ponte com o conceito de Programação.

A propósito da Epigenética, importa recordar algumas noções básicas:

1. Os mecanismos epigenéticos dizem respeito às modificações químicas do genoma, sem que se verifique alteração da sequência dos nucleótidos do ADN. Tais modificações químicas são de três tipos: metilação do ácido desoxirribonucleico (ADN), acetilação e metilação das histonas (proteínas envolvidas nos processos de organização espacial das moléculas do ADN no núcleo), e modificação na estrutura quantitativa do micro ARN.
2. As mesmas modificações (que correspondem a mecanismos de regulação da expressão dos genes) têm como efeito activar algumas sequências do genoma, pondo a funcionar determinados (em on), desactivando outros (em off).
3. As modificações químicas que estão na base dos mecanismos epigenéticos de regulação da expressão génica podem ser induzidas principalmente por factores nutricionais e, também, por variações nos níveis séricos de várias hormonas, quer na mãe, quer no feto. Ou seja, o ambiente em que o feto se desenvolve (principalmente hormonal e nutricional) será o factor condicionante das alterações epigenéticas que ocorrem na estrutura do ADN.
4. Os processos epigenéticos envolvem quatro características específicas:
   • Estabelecimento de novo por factores ambientais;
   • Propagação do processo, no sentido em que uma modificação química numa dada localização induz modificações nas localizações vizinhas;
   • Transmissibilidade, isto é, manutenção das modificações químicas do genoma durante os processos de divisão celular com probabilidade de transmissão a, pelo menos, duas gerações; e
   • Reversibilidade, significando a possibilidade de regressão das referidas modificações em resultado de alterações ambientais (considerando a noção de ambiente no sentido lato, designadamente de tipo micro).

Embora todas estas características tenham aparentemente implicações práticas importantes no âmbito das medidas a tomar para prevenir ou minorar os problemas clínicos, importa referir que a confirmação de que mecanismos epigenéticos estejam por definição subjacentes à hipótese de Barker (mediação epigenética entre as alterações do crescimento fetal e as doenças no adulto) não é consensual entre a comunidade científica, o que constitui uma limitação obrigando ao aprofundamento da investigação neste campo.

Ambiente adverso in utero

1. Nutrição disfuncional

Tendo como base a sistematização do Quadro 2, independentemente do processo de programação e da comparticipação epigenética, e na continuidade do que foi descrito no início do capítulo, importa desenvolver os aspectos mais relevantes da repercussão clínica dos factores ambientais adversos in utero.

Desnutrição materna e disfunção placentar

Sobre estes tópicos, sistematizámos as principais ideias-chave:

1) A nutrição do feto e, por consequência, o respectivo peso, depende do suprimento em nutrientes através da circulação materno-placentar-fetal, por sua vez em relação com a nutrição materna e o metabolismo e função placentares. A regulação da transferência de nutrientes para o feto depende não só do próprio suprimento, mas também da insulina fetal e do factor de crescimento designado por IGF-I (sigla de “insulin-like growth factorI) (IGF-I). Salienta-se a propósito que este factor é considerado um indicador do estado nutricional do feto e recém-nascido.

2) Verificando-se défice nutricional do feto, neste surgem mecanismos de adaptação incluindo armazenamento de gordura, redução do metabolismo não essencial, restrição do crescimento e redistribuição do fluxo sanguíneo e nutrientes para órgãos nobres (cérebro, coração e suprarrenais) em detrimento de outros.

Barker descreveu três padrões de hipocrescimento fetal correspondentes a outros tantos mecanismos de subnutrição actuando em diferentes fases da gravidez, com implicações futuras em termos de manifestação de problemas clínicos na idade adulta:

• A subnutrição na fase precoce da gravidez (período de hiperplasia entre as 4-20 semanas caracterizado por mitose activa e aumento do conteúdo de DNA) que origina baixo peso de nascimento com uma relação harmónica, simétrica ou bem proporcionada entre peso, comprimento e perímetro cefálico. Este fenótipo corresponde à forma de restrição de crescimento intrauterino inicialmente descrita por Clifford como “crónica” e afectando os tecidos moles, o esqueleto e o crânio.
  A este perfil somatométrico associou-se deficiente incremento ponderal no primeiro ano de vida, e risco elevado de subsequente desenvolvimento de hipertensão arterial e de acidente vascular cerebral na idade adulta;
• A subnutrição entre as 20-28 semanas (período caracterizado por hiperplasia e hipertrofia), condicionando baixo peso de nascimento com um baixo índice ponderal (relação peso em gramas x 100/comprimento em centímetros elevado ao cubo), inferior a 2,32.
  Neste grupo verificou-se risco ulterior, na idade adulta, de hipertensão arterial, de coronariopatia e de diabetes não insulinodependente;
• A subnutrição no final da gravidez, após as 28 semanas; é a fase da hipertrofia em que, em condições normais, se acumula tecido adiposo e ocorre aumento das dimensões celulares. A forma clínica resultante é designada por RCIU assimétrica ou desarmónica (subaguda na nomenclatura de Clifford) com crescimento relativamente mantido da cabeça, tronco e esqueleto, mas hipotrofia das massas musculares (sarcopenia), do tecido celular subcutâneo, osteopenia e diminuição do desenvolvimento do timo e tecido linfóide. A este fenótipo associou-se o risco, na vida adulta, de hipertensão, de dislipidémias (sobretudo hipercolesterolémia à custa das lipoproteínas de baixa densidade – LDL), doença coronária, maior susceptibilidade a infecções e acidente vascular cerebral.

O modelo proposto por Barker foi questionado por outros investigadores concluindo que: no sexo masculino é o peso ao 1 ano e não o baixo peso ao nascer que se associa a coronariopatia; no sexo feminino, pelo contrário, verificou-se associação entre o baixo peso ao nascer e coronariopatia, intolerância à glucose e colesterol-LDL elevado, mas não com outros factores como hipertensão arterial e hiperfibrinogenémia.

3) O quadro designado por “desnutrição materna crónica” pode ser tipificado pela chamada grande fome (Dutch Famine Cohort) ocorrida na Holanda -1944-1945- durante a Segunda Guerra Mundial, em que a população, que incluía grávidas, foi obrigada a restrições alimentares dramáticas com ingestão diária de 400-800 kilocalorias. Os efeitos de tal carência a curto prazo traduziram-se no nascimento de crianças de baixo peso com restrição de crescimento intrauterino; a longo prazo, décadas depois, nos filhos que enquanto fetos tinham sofrido maiores carências no primeiro trimestre da gravidez, surgimento de perfil lipídico aterogénico, coronariopatia e obesidade; verificando-se maiores carências no segundo trimestre, microalbuminúria por menor desenvolvimento de nefrónios; se no terceiro trimestre, intolerância à lactose.

4) A evidência da associação entre baixo peso de nascimento (com ou sem RCIU) e determinados problemas metabólicos na idade adulta (essencialmente diabetes de tipo 2 e obesidade de tipo central) e/ou coronariopatia levaram, segundo Hales e Barker, à criação do conceito de “fenótipo da poupança ou da frugalidade” – thrifty hypothesis – preparando o organismo para o ambiente de “fome”.

Assim, as alterações neuro-endócrino-metabólicas (mediadas através de alterações do eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal-gónadas (HHSR-G), e surgidas como resposta de adaptação à subnutrição fetal), mantendo-se na vida extrauterina, influenciam ulteriormente a secreção de insulina e promovem alterações morfofuncionais ao nível da parede vascular. As referidas alterações são consideradas benéficas se a escassez nutricional se mantiver após o nascimento dado que o organismo ficara “preparado” geneticamente para viver em situação de “fome”.

No entanto, se na vida extrauterina a alimentação for abundante, as referidas alterações endócrino-metabólicas podem predispor a obesidade ou a peso excessivo e a anomalias da tolerância à glucose.

5) Um aspecto merece ser realçado – o que se refere à acumulação de gordura intrabdominal profunda:

• Nos casos de RCIU, a maior acumulação de gordura intrabdominal ou visceral (detectável e quantificada por ressonância magnética/RM) relaciona-se com eventos adversos durante a gravidez e com ulterior resistência à insulina;
• Não se verificando eventos adversos, há maior tendência para acumulação de gordura subcutânea em vez de abdominal, o que condiciona melhor prognóstico em termos metabólicos futuros. (ver adiante)

Importa recordar que a gordura visceral, metabolicamente activa, é em grande parte responsável pela dislipidémia aterogénica, hipertensão arterial, estado inflamatório crónico endotelial e estado protrombótico (síndroma metabólica e risco cardiovascular).

6) Se o feto estiver exposto a restrição proteica predominante, o resultado será diminuição da proliferação das células beta dos ilhéus pancreáticos conduzindo a hipossecreção de insulina, hiperglicemia, e círculo vicioso com ulterior estimulação das células beta, as quais, entretanto, entrarão em esgotamento funcional.

Carência em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA)

Não cabendo no âmbito deste capítulo uma descrição exaustiva dos quadros carenciais de todos os macro e micronutrientes, importa no entanto abordar de modo sucinto o papel destes micronutrientes, designadamente os designados por ómega 3 (n-3) e ómega 6 (n-6) que têm como precursores respectivamente o ácido alfa-linolénico (AAL) e o ácido linoleico (AL).

São hoje atribuídas diversas acções aos LCPUFA, cujas reservas são deficitárias no RN pré-termo.

A gravidez e a lactação são as principais fontes de LCPUFA n-3 e n-6. Uma dieta materna deficitária ou uma diminuição da transferência placentar podem levar a carência fetal em LCPUFA.

Tais ácidos gordos, que funcionam como substracto energético, são preferencialmente incorporados nas membranas das células neurais e retina, o que influencia o desenvolvimento visual e cognitivo. Contribuem também, na ordem dos 25%, para integrar o componente lipídico das células com funções imunitárias. Os mesmos LCPUFA também são incorporados nas membranas doutras células como as dos endotélios vasculares, o que poderá explicar o seu efeito na distensibilidade da parede das artérias. Efectivamente, foi demonstrado que em adultos hipertensos o regime alimentar suplementado com n-3 LCPUFA é susceptível de reduzir os valores tensionais em comparação com os que não são suplementados.

Tendo como base a noção de que as crianças alimentadas com leite materno têm valores mais baixos de pressão arterial que as alimentadas com fórmulas industriais (não suplementadas com LCPUFA) verificou-se que da suplementação com tais ácidos gordos n-3 LCPUFA resultam valores mais baixos de pressão arterial na infância, o que tem implicações na prática clínica tendo em conta a tendência para os referidos valores se manterem até à idade adulta; desconhece-se, até ao momento se, tal influência dependerá do tempo que durou o tipo de alimentação.

De referir ainda estudos que levantaram a hipótese de o défice de LCPUFA na primeira infância, condicionando disfunção da membrana celular e da barreira hemato-encefálica, facilitar a entrada de determinados agentes infecciosos promovendo a degradação acelerada da mielina e a génese do quadro de esclerose múltipla. (consultar parte sobre Nutrição)

Carências nutricionais específicas de expressão tardia

O suprimento inadequado de determinados nutrientes à criança pode originar mais que uma doença por mecanismos diversos.

Tais doenças, associadas a carências específicas, manifestam-se classicamente em idade pediátrica, ou seja, após um período curto de latência uma vez verificada a situação biológica de carência; neste contexto, não se pode excluir predisposição genética.

São exemplos as seguintes associações, algumas das quais têm elevada prevalência nos países em desenvolvimento: tiamina-béri-béri, niacina-pelagra, vitamina D-raquitismo, iodo-bócio, vitamina C-escorbuto, vitamina A – xeroftalmia e ceratomalácia, ácido fólico e/ou vitamina B12 – anemia megaloblástica, flúor-cárie dentária, ferro-anemia ferripriva.

Embora cada micronutriente tenha um papel–chave no metabolismo de diversos tecidos, a manifestação que diz respeito à doença considerada clássica ou “index”, traduz a maior vulnerabilidade de determinado tecido.

Em confronto com o conceito de doenças de carência nutricional manifestando-se após um período de latência curto, cabe referir um conjunto de outros problemas igualmente de tipo carencial, mas de manifestação após um período de latência longo, atingindo a idade adulta.

São citados três exemplos de carências:

1) De cálcio: foi descrito um mecanismo, associando a carência em cálcio a uma elevação “paradoxal” de cálcio ionizado intracelular e a uma diminuição da capacidade de ligação ácidos gordos – ácidos biliares; este achado biológico é relacionado com cancro do cólon na idade adulta.

2) De vitamina D: um dos efeitos do calcitriol – para o qual existem receptores em muitos tecidos – é induzir a diferenciação e regular a proliferação celulares. O seu défice tecidual (que poderá coincidir com valores séricos normais) poderá ter, por isso, efeito oncogénico pelo défice da regulação exercida sobre a proliferação celular. A este respeito, cabe referir que existem investigações demonstrando uma associação entre níveis baixos de calcitriol e mais elevada incidência de cancro da próstata.

Chama-se a atenção igualmente para diversas repercussões da deficiência em vitamina D, traduzindo a acção desta em vários sistemas: risco cardiometabólico (obesidade, HTA, hiperglicémia, cardiomiopatia, síndroma metabólica), diabetes mellitus tipo 1, esclerose múltipla, esquizofrenia, etc.. Regulando também o genoma humano, o défice da referida vitamina tem igualmente influência na vida reprodutiva, designadamente em raparigas adolescentes.

3) De ácido fólico: nas doenças – index (anemia megaloblástica e defeitos do tubo neural no feto em situações de carência na gravidez), o efeito da carência é explicado pela alteração da síntese de ADN; no caso dos defeitos do tubo neural intervém igualmente a hiper-homocisteinémia secundária ao défice de ácido fólico. Em termos de expressão da doença após longo período de latência, comprovou-se que a homocisteína tem um papel importante na degradação das proteínas de tecido elástico, conduzindo a um processo degenerativo do tecido conectivo com repercussão em vários territórios: sistema ocular (ectopia lentis), tecido ósseo (osteoporose), sistema vascular (doença vascular oclusiva), sistema nervoso central (demência). De salientar que a homocisteína, cujos níveis séricos se elevam com suprimento abundante em proteínas, tem uma acção pró-oxidante e pró-coagulante ao nível do endotélio vascular, favorecendo a aterogénese. (ver parte sobre Nutrição).

Peso de nascimento e morbilidade na idade adulta

Para o clínico prático, importa sintetizar algumas conclusões de diversos estudos de investigação, com valor prognóstico.

• Associação entre baixo peso de nascimento e hipocrescimento no primeiro ano de vida, com osteoporose e diminuição da massa óssea no adulto, e risco de fractura do colo do fémur na idade avançada relacionável com densidade mineral óssea deficitária.
• Baixo peso mantido durante o primeiro ano de vida é preditivo de coronariopatia na idade adulta.
• Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) associada a recuperação no primeiro ano de vida é preditiva de resistência a insulina pelo 1 ano de idade; nos casos de aumento ponderal rápido até aos 3 anos, existe maior probabilidade de resistência à insulina e de acumulação central de gordura na referida idade.
• RCIU de tipo assimétrico com recuperação de peso até aos 2 anos é preditiva de aumento do índice de massa corporal (IMC) com adiposidade central.
• Nos recém-nascidos (RN) pré-termo com idade gestacional inferior a 33 semanas e antecedentes neonatais de doença grave existe maior propensão para acumulação de gordura abdominal profunda (visceral ou intrabdominal) associada a resistência à insulina; nos casos com características antropométricas e gestacionais semelhantes, mas sem antecedentes de patologia neonatal grave, existe maior propensão para acumulação de gordura abdominal superficial (subcutânea).

Excesso de peso, obesidade na pré-grávida, ou grávida, e cancro

1) Em campo oposto à desnutrição na grávida a obesidade e/ou o excesso de peso podem ter também repercussões futuras no feto pela transferência excessiva de nutrientes através da placenta. Em resposta à exposição in utero de níveis elevados de glicose, lípidos e citocinas inflamatórias ocorrem alterações epigenéticas que podem conduzir a alterações transitórias e ou permanentes na programação metabólica fetal.

Na mulher obesa os níveis de leptina estão aumentados e os de adiponectina diminuídos, o que conduz a um estado de insulinorresistência.

Demonstrou-se também que grávidas com excesso de peso são mais susceptíveis à diabetes gestacional e à intolerância à glicose, o que, por sua vez, incrementa a probabilidade de gestação com fetos macrossómicos mais propensos a obesidade na infância, hipertensão arterial, dislipidémia, e a diabetes tipo 2 na adolescência (síndroma metabólica).

Também, noutros estudos se verificou maior propensão para pré-eclâmpsia e HTA em mulheres com IMC aumentado antes e durante a gravidez.

Outros efeitos da obesidade sobre o feto (possivelmente relacionáveis com associação a diabetes periconcepcional) traduzem-se pela verificação de risco mais elevado (cerca de 1,4 vezes) de defeitos congénitos major, com predomínio de defeitos do tubo neural, cardíacos e da parede abdominal.

2) Diversos estudos prospectivos observacionais têm demonstrado uma associação positiva entre peso de nascimento elevado, obesidade pediátrica e risco subsequente de diversos tipos de neoplasias na idade adulta.

Em 1990, Trichopoulos admitiu a hipótese de o cancro da mama poder ter a sua origem in utero. Num estudo realizado no Reino Unido e na Suécia, envolvendo 5358 mulheres, verificou-se uma associação a risco de cancro da mama antes dos 50 anos 3,5 vezes superior nos casos de antecedentes de macrossomia ao nascer (peso igual ou superior a 4.000 gramas), em relação aos casos com idêntica idade gestacional, mas peso de nascimento inferior a 3.000 gramas.

De acordo com diversas investigações demonstrou-se o papel da elevada concentração de estrogénios endógenos nas mulheres com cancro da mama em idades pós-menopausa. Nos casos de associação entre macrossomia e ulterior cancro da mama em idade pré-menopáusica, demonstrou-se que havia elevadas concentrações de IGF-I (insulin-like growth factor) comprovada nos casos que evoluíram para cancro da mama pré-menopáusica.

3) Relativamente ao cancro colorrectal, encontrou-se uma incidência maior nos casos associados a antecedentes de macrossomia fetal. Embora a base etiopatogénica não esteja ainda perfeitamente esclarecida, admite-se que a sequência de eventos biológicos associados (macrossomia com hiperinsulinémia) tenham papel importante na carcinogénese colorrectal.

2. Hipóxia materno-fetal

Têm sido descritos vários mecanismos interligados através dos quais a hipóxia materno-fetal poderá repercutir-se no feto, futuro adulto.

A propósito da má-nutrição fetal relacionável com insuficiente transferência de nutrientes no sentido mãe-feto por disfunção placentar, foram abordados diversos mecanismos de adaptação. Salienta-se uma redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos “nobres” como o cérebro, coração e suprarrenais em detrimento de outros, restando estes últimos em condição ainda mais deficitária.

Ou seja, falando-se em disfunção placentar, esta conduz igualmente a transferência deficitária de oxigénio, com consequente hipóxia fetal; e esta, tal como acontece quando se trata de nutrientes deficitários, também conduz a lesões estruturais e metabólicas permanentes de órgãos e tecidos no feto, tais como hipocelularidade e hipoplasia.

Em diversos estudos apurou-se que o défice de transferência de oxigénio no sentido mãe-feto se associou a hipercrescimento da placenta (placenta relativamente grande) e elevada ratio de peso da placenta/peso de nascimento.

Demonstrou-se, por outro lado, que a discordância entre o peso fetal (deficiente ou baixo) e o tamanho (grande) da placenta pode conduzir a fenómeno de adaptação circulatória no feto, com alteração estrutural progressiva das grandes artérias na criança, traduzida por alterações nas escleroproteínas com repercussão na distensibilidade e consequente hipertensão arterial na idade adulta.

Abordar a questão da hipóxia fetal como factor adverso com respercussões futuras a longo prazo, implica uma referência aos estudos realizados em humanos em zonas do globo a elevadas altitudes, onde a concentração do oxigénio no ar inspirado é baixa.

Entre múltiplas conclusões, cabe citar muito sucintamente que a hipóxia crónica isoladamente (sem interferência do défice em nutrientes) pode originar um quadro morfofuncional de disfunção placentar por hipodesenvolvimento vascular, RCIU com hipoinsulinismo, e alteração da função endotelial com repercussão óbvia no sistema cardiovascular.

3. Agentes tóxicos

A exposição do ser humano a agentes tóxicos, físicos e químicos (que fazem parte dos chamados xenobióticos ou agentes estranhos ao organismo), é uma realidade em todo o Mundo, com impacte durante toda a vida. Tais agentes tóxicos estão largamente distribuídos na comunidade, em ambientes domésticos ou de trabalho contaminando alimentos, água, ar e produtos de consumo.

Num estudo realizado em 2011 pelo National Health and Nutrition Examination Survey dos Estados Unidos foram identificados em grávidas compostos como chumbo, mercúrio, tolueno, perclorato, alcalóides, polifenóis, ftalatos, nitritos, nitratos, pesticidas, perfluoroquímicos, etc. que, atravessando a placenta, são altamente lesivos para o feto.

No caso do metil-mercúrio, há descrições de níveis séricos mais elevados no feto do que na grávida, o que equivale a dizer, segundo os investigadores, de modo alarmante, que “o feto já nasce poluído”.

Reportando-nos aos já citados períodos críticos ou de maior vulnerabilidade do ser em desenvolvimento a noxas, importa salientar que agentes adversos ou “tóxicos”, interferindo na programação, originam alterações epigenéticas desde o período fetal à infância e adolescência.

A este propósito reitera-se uma das características das alterações epigenéticas, que é a transmissibilidade, determinando a manutenção das modificações químicas do genoma durante os processos de divisão celular e a probabilidade de transmissão a futuras gerações.

Como resultado de alterações epigenéticas, neste campo dos tóxicos contaminantes, têm sido descritas doenças do neurodesenvolvimento e de tipo degenerativo, não somente em adultos, ex-crianças lesadas já na condição de fetos, mas também em descendentes de crianças.

Em suma, será fundamental que se crie um ambiente saudável à mulher desde a fase pré-concepcional, assim como ao feto em desenvolvimento, não bastando que exista a preocupação de o futuro recém-nascido ser saudável; na perspectiva do futuro, como ser adulto, importa que, desde as fases primordiais da vida, se tenham promovido acções para uma programação de saúde plena, desde a infância à idade adulta.

4. Estado psicológico e tensão emocional da grávida

Estudos recentes, já no século XXI, demonstraram que o estado emocional da mãe na gravidez pode predispor o seu filho para uma variedade de problemas comportamentais, nomeadamente do foro psicopatológico (esquizofrenia, depressão, entre outros), e salientaram o efeito benéfico quanto à moderação de tais efeitos com a relação precoce mãe-filho no pós-parto imediato.

Em experimentação animal verificou-se que, em indivíduos submetidos a estresse pré-natal, os genes programadores do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal-gónadas (HHSR-G) sofreram modificações epigenéticas as quais, posteriormente, são transmitidas a gerações seguintes.

Ulterior investigação experimental concluiu que a alteração das respostas do eixo HHSR-G, transmitida aos primeiros descendentes ou a descendentes de subsequentes gerações, é responsável por alterações comportamentais.

Por outro lado, na espécie humana, a desregulação do eixo HHSR-G foi demonstrada em estudos prospectivos, verificando-se activação ou supressão duradoira desse eixo em função do estado psicológico, tensão emocional, estresse ou ansiedade durante a gravidez; quanto a efeitos, verificou-se que a ansiedade é mais nociva do que a depressão.

Em consonância com o que foi referido em alíneas anteriores, foi provado cientificamente que o ambiente hormonal em que o feto se desenvolve determina alterações epigenéticas que ocorrem na estrutura do ADN, explicáveis maioritariamente por adição ou redução de grupos metil no ADN ou histonas, e alteração do micro ARN. Estas alterações puderam ser demonstradas em análises de sangue do cordão umbilical de recém-nascidos de mães submetidas a violência pelo parceiro durante a gravidez.

Por outro lado, tendo sido demonstrado que existem mecanismos de comunicação bidireccional por via nervosa, imunológica e endócrina entre o SNC e diversos órgãos com a participação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHSR), surgiu uma nova área do conhecimento designada por psico-neuro-endócrino-imunologia. Nesta perspectiva, concluiu-se igualmente que o estresse psíquico influencia os sistemas nervoso, endócrino e imunitário.

Para além das alterações hormonais associadas ao estresse, importa referir outro efeito deste último: trata-se da comprovação de alterações da estrutura e função neuronais, com repercussões óbvias no neurodesenvolvimento a curto, médio e longo prazo. Em Portugal, o perinatologista e investigador ligado à Universidade de Coimbra JC Peixoto realizou investigação sobre este tópico, realçando a importância de medidas preventivas, as quais se enquadram nas medidas gerais adiante discriminadas.

E, a propósito da epidemia da fome ligada à IIª Grande Guerra na Holanda – Dutch Famine Cohort – importa salientar que o impacte do estresse psíquico da grávida, (com efeito neurotóxico sobre a função e estrutura dos neurónios do feto, e levando a doença mental no filho, anteriormente feto), já tinha sido então mencionado por investigadores. Efectivamente, concluiu-se que os efeitos deletérios da fome a longo prazo não eram explicados exclusivamente pelo défice em micro e macronutrientes.

Importa assim relevar a noção de que são diversos os factores determinantes de alterações epigenéticas e de consequente patologia futura no adulto: na circunstância descrita, assim como em circunstâncias semelhantes testadas em estudos experimentais, aos factores nutricionais somaram-se factores psíquicos, de estresse, químicos ou físicos que, em conjunto têm efeito tóxico lesivo ao nível neuronal.

Reportando-nos novamente aos conceitos de programação e de alterações epigenéticas, (considerando a possível reversibilidade ou possibilidade de regressão das referidas alterações se se proceder a modificações ambientais), facilmente se poderá deduzir o alcance que poderão ter as medidas de intervenção preventiva neste campo.

Aspectos da intervenção

Tendo em conta que:

• O ambiente em que o feto se desenvolve constitui factor condicionante das alterações epigenéticas;
• Entre os factores adversos para o feto sobressaem o nutricional e o hormonal (este último em relação com o estado psicológico e o estresse da grávida), é possível reverter, dentro de certos limites, alguns dos efeitos em termos de alterações epigenéticas.

Nesta alínea do capítulo (relacionada com a intervenção exequível), optou-se por dar ênfase à actuação prática no âmbito da prevenção, adoptando medidas nutricionais e comportamentais centradas na família, a aplicar à pré-grávida, grávida ou puérpera.

Sem minorar o papel dos outros factores adversos (efeitos de tóxicos e da hipóxia materno-fetal), subentende-se que os mesmos fazem parte da vigilância integrada da gravidez com a participação multidisciplinar do médico de família, da enfermeira especialista, do especialista em medicina materno-fetal e do pediatra/neonatologista. (ver capítulos sobre Aspectos da Medicina Perinatal- Parte XXXI)

Intervenção nutricional

Uma vez que a forma como a grávida se alimenta, marcando o desenvolvimento do feto, é determinante da protecção deste contra patologia crónica diversa, conclui-se que a mulher que planeie engravidar ou engravide, deve ter uma orientação nutricional correcta, já que os primeiros dias a seguir à concepção são seguramente os mais importantes.

Efectivamente, o suprimento energético deve assegurar um ganho de peso adequado ao índice de massa corporal (IMC) anterior à gravidez para garantir um parto de termo sem complicações. Assim, o regime alimentar duma mulher não grávida com IMC normal deve contemplar um suprimento energético de 1.800-2.000 kcal/dia.

Considerando a repercussão da grávida desnutrida e/ou das situações de insuficiência placentar (comprometendo a transferência placentar de nutrientes) sobre o feto, importa analisar sucintamente algumas modalidades de intervenção com vista a compensar ou minorar défices, os quais poderão ter efeitos a longo prazo.

Se a desnutrição da grávida tiver ocorrido antes da gravidez, o aumento da provisão energética e proteica da grávida determinará aumento do peso de nascimento.

Se a desnutrição ocorrer no final da gravidez, ou se a mesma tiver carácter agudo, o efeito será mais significativo do que na condição anterior, pois, para além do incremento do peso, poderá verificar-se melhoria da condição de RCIU.

Tratando-se de intervenção em caso de obesidade materna (com risco mais elevado se associada a resistência à insulina, pré-eclâmpsia, hiperinsulinémia e macrossomia fetais), está indicada mudança de estilos de vida (designadamente dieta com restrição em alimentos ricos em hidratos de carbono de absorção rápida e actividade física).

As actuais recomendações baseadas em estudos científicos idóneos apontam como objectivos: – ganhos de peso de 6,8 a 11,3 kg na grávida com excesso de peso, e de 5 a 9 kg na grávida com obesidade, no pressuposto de adequado crescimento fetal.

Intervenção comportamental

Aplicando diversas estratégias de terapia comportamental personalizada, idealmente centradas na família, pretende-se modificar o estado psicológico da mulher que pretende engravidar, já está grávida, ou já teve o parto, tentando minorar o efeito dos vários factores, adversos para o feto, de tensão emocional ou estresse.

Utilizando em primeira linha terapias não farmacológicas, importa referir que várias modalidades já foram submetidas a estudo; eis alguns exemplos, de fácil exequibilidade: -psicoterapia; – massagem; – ioga; – audição de música, esta última mais simples e mais acessível a mulheres de diversos meios socioeconómicos.

Em estudos realizados em grávidas para avaliação da eficácia de tais terapias, os resultados foram positivos quanto a diminuição da ansiedade associada a diminuição dos níveis séricos e salivares do cortisol. Também, em associação a mais significativo “relaxamento emocional”, e a mais “bem-estar” declarado, se verificou redução da actividade simpática (traduzida pela diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial), dos níveis séricos de noradrenalina, e aumento dos de dopamina.

O local de aplicação de tais medidas pode variar: desde o ambiente domiciliário ao ambiente institucional; contudo, importa dispor de profissionais com competências específicas, actuando com empatia especial e disponibilidade absoluta, o que implica programas de formação profissional nesta área.

Na fase pré-concepcional importa investir na preparação para a maternidade como estratégia preventiva da depressão materna. Esta estratégia diz respeito fundamentalmente a duas áreas: – preparação para a vinculação; e – promoção de comportamentos sensíveis. Importa referir que os pais devem ser ajudados a compreender e a encontrar fontes de apoio.

Preparando para a vinculação, os pais são ajudados a antecipar o período após o nascimento, os cuidados ao bebé, assim como o tipo de relacionamento a estabelecer com este, exercitando-os no sentido de se sentirem autoconfiantes e seguros.

No que respeita a promoção de comportamentos sensíveis existem várias experiências internacionais de apoio aos pais na aprendizagem, treino e melhoria na relação com os filhos realçando-se a importância da empatia, da compreensão das necessidades afectivas da criança e da regulação emocional. A área da chamada medicina narrativa insere-se nesta filosofia.

Como se poderá depreender, todas as estratégias resumidamente relatadas assumem ainda maior importância no contexto de famílias disfuncionais, em que o estresse e a tensão emocional se associam ao mais elevado grau de adversidade para o feto e bebé.

A utilização de medidas farmacológicas para a redução do estresse e da tensão emocional (designadamente antidepressivos e benzodiazepinas, fármacos que atravessam a placenta), devem ser reservados para situações especiais seleccionadas e sujeitas a supervisão rigorosa.

Em suma, a intervenção utilizando diversas estratégias, deve obedecer a planos regulares, no domicílio ou em regime institucional ambulatório, e ser encarada como parte integrante do programa de cuidados integrados individuais, numa perspectiva humanista. (ver Parte XXXI)

Súmula

As investigações de Barker e do seu grupo há mais de duas décadas chamaram a atenção para a origem fetal de muitas afecções que têm expressão no adulto.

Este novo paradigma, inicialmente contestado e actualmente revalidado através de várias linhas de investigação de grande valor científico, tem importantes implicações preventivas na prática clínica.

O mesmo está em perfeita sintonia com o conceito genuíno de Pediatria como medicina integral de um grupo etário desde a concepção até ao fim da adolescência.

Daí a grande responsabilidade do especialista em medicina materno-fetal, do pediatra perinatologista e do médico que cuida de crianças, as quais são futuros adultos.