Tudo se passa como se os odontoblastos e seus prolongamentos tivessem conexões com fibras nervosas simples, do tipo C; essas fibras são estimuladas com o alongar e encurtar dos prolongamentos, com origem nas variações dimensionais induzidas pelo calor e pelo frio no líquido intersticial (teoria hidrodinâmica de Brannstrom).

Estas fibras são destituídas de capacidade proprioceptiva; apenas então preparadas para a sensibilidade dolorosa, sendo os estímulos habituais o frio e o doce.

As variações dimensionais descritas podem também ser desencadeadas pelos solutos hiperosmolares, como os açúcares e alguns ácidos, que induzem movimento do líquido intersticial “para fora”, tentando restabelecer a isotonia.

Microbiota

Está provado que o grupo dos microrganismos Streptococcus mutans e S. sobrinus é essencial para o início da cárie, especialmente a das superfícies lisas dos dentes.

Com efeito, tais germes microbianos têm a capacidade de aderir ao esmalte, produzir compostos ácidos e de sobreviver em meio de pH baixo. Contudo, as diferentes espécies não são idênticas na capacidade de fermentação ácida dos açúcares (glicólise), nem na diminuição do pH que induzem, pelo que não apresentam o mesmo potencial cariogénico.

O agente bacteriano S. mutans tem também uma capacidade de recolonização rápida e possui especial virulência, quer pela aptidão colonizadora (adesinas), quer pelas características de persistência (agressinas, toxinas, impedinas, etc.), quer ainda pela eficácia de destruição celular (actividade proteásica e pró-inflamatória). Assim, as respectivas taxas de colonização na cavidade oral possuem valor preditivo e permitem reconhecimento diagnóstico da população de alto risco.

A estagnação de restos alimentares é importante no desenvolvimento da placa bacteriana e respectiva cariogenicidade. A placa torna-se visível ao fim de 12-24 horas de se deixar de proceder a escovagem, sendo facilmente demonstrável pelos “corantes de placa”, como os solutos de eritrosina, disponíveis em quase todas as marcas de produtos de higiene dentária.

Os corantes também permitem a verificação pedagógica e simples de que o atrito da mastigação não é suficiente para a respectiva remoção, só eficazmente obtida por escovagem.

Colonização oral

A criança recém-nascida tem a boca isenta de bactérias. A colonização estabelecer-se-á por contaminação a partir da saliva do cuidador, a mãe geralmente; mães com níveis salivares altos de S. mutans tendem a ter crianças também com níveis altos deste agente microbiano.

S. mutans não é detectável antes da erupção dentária; sabe-se da sua pouca apetência para os epitélios nessa fase da vida e que os picos reprodutivos são largamente compensados no bebé pela grande frequência de deglutição. Pode, contudo, colonizar dispositivos ortodônticos, (acrílicos com superfícies duras, não descamativas).

As colónias aumentam com a idade e a infecção ocorre, preferencialmente, com a erupção dos primeiros molares decíduos; o seu número é tanto mais elevado quanto maior a susceptibilidade à cárie, como acontece nas cáries precoces da infância.

Substrato e regime alimentar

A sucrose (ou sacarose), um dissacárido, é o mais cariogénico dos açúcares e o mais utilizado, no regime alimentar; a glucose e a frutose, monossacáridos, têm, também, potenciais relativamente elevados.

O seu efeito é meramente local, dependendo da respectiva fermentação pelas bactérias da placa, geradoras de ácidos orgânicos que induzem a descida do pH abaixo do ponto crítico de 5.7, o qual é suficiente para a dissolução dos cristais de hidroapatite do esmalte.

Um regime rico em sucrose, fornecido por sonda nasogástrica, não induz cárie no animal susceptível.

Saliente-se que a sucrose favorece – de forma especial – a produção dos polissacáridos insolúveis, de características adesivas, na placa bacteriana; sabe-se que facilita a colonização por S. mutans e que a sua cariogenicidade aumenta com a frequência de ingestão, mais do que com a quantidade total ingerida.

Um veículo pegajoso (caramelo, bolacha), aderente às superfícies dos dentes, com libertação prolongada de sucrose, será mais deletério que a ingestão de sucrose numa bebida. Enquanto os açúcares da fruta, dos legumes e das bebidas, são eliminados da boca em aproximadamente 5 minutos, os veiculados pelas pastilhas-elásticas, rebuçados e bombons subsistem entre 20 e 40 minutos.

O efeito desmineralizante torna-se especialmente significativo quando o consumo é feito fora das refeições.

A lactose e a galactose têm cariogenicidade mais baixa; os polióis (xilitol, sorbitol, manitol), tal como outros edulcorantes (sacarina, aspartame, ciclamato), não são cariogénicos.

Saliva

É o meio ambiente dos dentes e placa bacteriana.

A importância do fluxo é grande, pois permite a diluição volumétrica dos alimentos, nomeadamente dos açúcares, e a sua evacuação, bem como a da placa bacteriana.

O seu poder tampão depende do sistema ácido carbónico/bicarbonatos, e do sistema dos fosfatos; os bicarbonatos participam no controlo do pH da placa bacteriana e a sua quantidade aumenta paralelamente ao aumento do débito. Por outro lado, a saliva contém F, estimando-se um teor de 0,02 ppm.

Os componentes orgânicos, também têm papel importante.

Das proteínas não imunoglobulínicas, quer a lisozima, quer a lactoferrina, revelam alguma capacidade de inibição das bactérias cariogénicas; o sistema peróxido (enzimas, tiocianato e peróxido de hidrogénio) é também antibacteriano para além de antimutagénico e anticarcinogénico; as mucinas modificam a adesão das bactérias à superfície dentária.

Das imunoglobulinas, a IgA revela alguma capacidade de neutralização, inibição ou antiaglutinação bacteriana.

A insuficiência do efeito de depuração e alcalinização (associada à escassa eficiência antibacteriana dos componentes orgânicos), permite-nos entender o aumento de incidência da cárie nas circunstâncias de xerostomia e de hipossialia: da diabetes à anorexia nervosa, do efeito dos antidepressivos à irradiação terapêutica da área da cabeça e pescoço.

Ao papel do F será dada ênfase adiante.

Cárie precoce da infância

Na dentição decídua, os incisivos inferiores são os dentes menos susceptíveis à cárie. A sequência natural parece ser: molares inferiores, molares superiores, incisivos e caninos superiores, caninos inferiores. As superfícies labiais (ou vestibulares) e as linguais (ou palatinas) raras vezes são atingidas.

As cáries precoces da infância, contudo, afastam-se desta norma. Rapidamente destrutivas e pouco diagnosticadas em tempo útil, atingem – na criança muito pequena – não os dentes ou as superfícies dentárias naturalmente mais susceptíveis, mas as mais expostas ao substrato.

Assumem três distribuições sugestivas e são, muitas vezes, na gíria, designadas pelo nome inglês: honey-dummy ou de chupeta, nursing bottle ou do biberão e at will ou dos comilões.

As cáries da chupeta são desencadeadas pelas chupetas impregnadas de substâncias açucaradas; iniciam-se pelas superfícies labiais dos incisivos superiores, atingindo progressivamente todas as superfícies de todos os dentes com erupção já completa. Correspondem às mais vastas destruições dentárias que são observadas na idade pediátrica.

Há que detectá-las em fase precoce, nomeadamente quando se apresentam na fase de mancha, em pequena meia-lua, branco opaco, justa-gengivais, alertando para a necessidade de correcção do hábito. É, pois, indispensável que a inspecção da boca, no exame objectivo sumário, as detecte.

As cáries do biberão não se relacionam com o consumo de açúcares acrescentados, mas com uma frequência muito elevada de ingestão de leite, por biberão e, também, com a sobreexposição que constitui o adormecer com o biberão na boca. Pela relação posicional e pelo deslizar para trás do leite, compreende-se que as lesões prefiram as superfícies linguais dos incisivos superiores e oclusais dos molares superiores, mesmo que também possam atingir os caninos superiores. Contrariamente às cáries da chupeta, salvo casos extremos, poupam os incisivos inferiores, protegidos pela projecção anterior da língua. Esta projecção favorece a aproximação das carúnculas dos canais de Wharton, relativamente às superfícies linguais, favorecendo a depuração e o tamponamento dos ácidos da placa bacteriana.

As cáries dos comilões dizem respeito às crianças alimentadas ao peito, com refeições muito frequentes, todas as que querem, e que, quase invariavelmente, dormem com as mães.

Dado o menor comprimento do mamilo, relativamente à média das tetinas, e a sua menor deformação succional, os molares tendem a não ser atingidos, sendo as superfícies labiais superiores dos incisivos menos destruídas.

As lesões são patognomónicas. Constam da destruição completa do esmalte da superfície palatina dos incisivos centrais e laterais superiores, progressivamente para labial, desenhando e “roubando” uma meia-lua de esmalte e dentina dos bordos incisais. A sua detecção precoce só é possível pela observação endoral cuidadosa das superfícies palatinas. De referir que a “mancha branca” é reversível com higiene (lavagem e escovagem correctas) e flúor tópico.

Prevenção

A prevenção deve iniciar-se no período pré-natal, pois demonstrou-se que nas mães em que foram aplicadas medidas preventivas, o risco de cárie no filho diminui. O tratamento feito em tal período não comporta risco para o feto.

O papel do flúor

Julgava-se que o efeito cariostático do ião flúor residia na sua capacidade de se incorporar na porção mineral do dente, isto é, de substituir o ião hidroxilo na hidroxiapatite dos cristais de esmalte, em período pré-eruptivo, transformando-a em fluorapatite, mais resistente à desmineralização.

Reconhece-se, hoje, que o seu efeito é tópico. É a sua presença na fase líquida do meio dentário (saliva, líquido da placa e espaços intercristais), por fornecimento continuado, que permite a inibição da dissolução ácida do esmalte e do cimento.

Em verdade, a sua integração no esmalte durante o desenvolvimento não parece inibir a respectiva desmineralização ácida, o que, porém, se verifica quando apenas envolve a superfície dos cristais.

O flúor não se limita a inibir a desmineralização do esmalte; potencia também a sua remineralização quando adsorvido pela superfície dos cristais submetidos à acção de ácido, para os quais atrai os iões cálcio e fosfato. Tem, por outro lado, efeito de inibição da actividade bacteriana, modesta actividade inibitória sobre os polissacáridos da placa, diminuindo a respectiva adesão e interfere no metabolismo da enolase, comprometendo a glicólise em condições de pH mais baixo.

Flúor sistémico

Mais de 275 milhões de pessoas consomem água fluoretada (3% da população mundial e 56% da população do Estados Unidos da América). Na Europa, só a Irlanda optou por esta relevante medida de Saúde Pública, tal como algumas cidades na Europa (Sevilha – Espanha, Basileia – Suíça).

Numerosos estudos demonstram que a presença de flúor na água potável, à razão de 1 parte por milhão (1ppm) (ou 1 mg de flúor por 1 litro de água pura), reduz em 50% a cárie dentária, na população pediátrica. Em Portugal Continental, os valores são em geral baixos, e as águas não estão sujeitas a fluorização artificial.

A suplementação do leite com flúor, também disponível, é uma alternativa de controlo mais complexa. O sal de mesa – fluoretado a 250 mg/Kg – é utilizado na Suíça, na Hungria e em França, bem como na Colômbia e no México.

A utilização de medicamentos contendo fluoretos, na forma de gotas orais e comprimidos, foi até há pouco recomendada pelos profissionais de saúde (pediatras, médicos de família, clínicos gerais, médicos estomatologistas, médicos dentistas), dos 6 meses até aos 16 anos. A compreensão actual do mecanismo de acção dos fluoretos na prevenção da cárie dentária e a demonstração do risco de fluorose relacionado com suprimento mais elevado de fluoreto em áreas geográficas com teor mais elevado em F na água de consumo legitimaram, de acordo com o Programa de Promoção de Saúde Oral/DGS e a Canadian Consensus Conference on the Appropriate use of Fluoride Supplements for the Prevention of Dental Caries in Children, a seguinte recomendação: a administração de suplemento de F em gotas ou comprimidos* só é recomendada (a partir dos 6 meses de idade) quando o teor de fluoretos na água de abastecimento público for inferior a 0,3 partes por milhão (ppm) e:

• a criança (ou quem cuida da criança) não escova os dentes com um dentífrico fluoretado duas vezes por dia; ou
• a criança (ou quem cuida da criança) escova os dentes com um dentífrico fluoretado duas vezes por dia, mas verifica-se situação de alto risco de cárie dentária.

Os suplementos deverão ser: idealmente consumidos ao deitar.

Transcreve-se, do Programa atrás referido, um quadro orientador dos critérios de risco a ponderar (Quadro 1), sugerindo-se a consulta do Capítulo sobre Nutrientes, Parte XI.