Diagnóstico diferencial

É habitualmente fácil estabelecer pela anamnese o início das queixas em relação com o traumatismo. Em casos raros, e consoante a idade do doente, há que excluir as situações de artrite infecciosa ou inflamatória, de epifisiólise femoral proximal (por vezes também de origem macrotraumática), de doença de Perthes ou de lesão tumoral ou pseudotumoral (presença de quisto ósseo, por exemplo). Nesta última circunstância a fractura pode coexistir e ser a sua primeira manifestação clínica, através da qual é feito o diagnóstico do quisto.

Complicações

As fracturas podem dar origem a uma série de complicações, precoces ou tardias; no âmbito do capítulo interessa apenas referir as precoces e, dentro destas, destacando as lesões cutâneas, vasculares, nervosas e as síndromas compartimentais.

As lesões cutâneas são importantes porque podem determinar a comunicação do foco de fractura com o exterior e, consequentemente, a contaminação e possibilidade de infecção (osteomielite pós-fracturária).

As lesões vasculares e dos nervos periféricos geralmente estão associadas a fracturas justepifisárias e dependem das características anatómicas da região afectada (proximidade destas estruturas e do osso). Dão-se sobretudo a nível do cotovelo/úmero distal e joelho (extremidade inferior do fémur e proximal da tíbia e perónio).

As síndromas compartimentais devem-se ao aumento de pressão no compartimento ósteo-aponevrótico do osso fracturado, desencadeado pela hemorragia no foco de fractura. O aumento inicial dessa pressão conduz ao compromisso da circulação periférica das massas musculares, edema desses músculos e acréscimo gradual dessa pressão num compartimento que é inextensível. O resultado será a necrose e retracção das massas musculares desse compartimento com perda da funcionalidade e deformidade das articulações distais. Estas síndromas são mais frequentes no antebraço (isquémia de Volkmann), por fractura supracondiliana do úmero e, na perna, por fractura dos respectivos ossos.

As suas manifestações clínicas são dor persistente e progressiva, agravada pela tentativa de mobilização (activa e até passiva) dos dedos da mão ou do pé, edema dos mesmos e parestesias. De salientar que esta sintomatologia pode surgir mesmo depois de a fractura estar imobilizada (tala ou gesso), pelo que será muito importante alertar os pais para esta eventualidade. A síndroma, uma vez instalada, é irreversível e constitui uma emergência, exigindo o recurso imediato ao serviço de urgência para avaliação da situação e eventual tratamento cirúrgico (descompressão do ou dos compartimentos).

Tratamento

Medidas básicas iniciais

Na grande maioria dos casos, as lesões osteoarticulares da criança são susceptíveis de um tratamento relativamente simples que deverá ser dirigido pelo especialista.

No entanto, habitualmente compete ao clínico geral ou ao pediatra, os primeiros a observar o doente, a realização de uma série de procedimentos terapêuticos básicos, antes de o encaminharem para o especialista.

Entre esses procedimentos destacam-se os seguintes:

• Penso estéril local – na ferida do foco de fractura, caso a fractura seja exposta, no sentido de impedir a contaminação adicional;
• Imobilização provisória – com ligadura, contenção elástica ou contenção rígida (consoante a gravidade) que, no caso de suspeita de fractura, deverá incluir as articulações adjacentes (proximal e distal) ao segmento ósseo suspeito;
• Descarga do membro afectado que, no membro inferior, implica o uso de 2 canadianas para as crianças colaborantes, e o repouso no leito, com ou sem tracção desse membro;
• Elevação do membro afectado durante a fase de edema e dor;
• Crioterapia local (cerca de 15 minutos, de duas em duas horas, durante 2-3 dias);
• Terapêutica analgésica e/ou anti-inflamatória

Nas situações com risco vital, naquelas em que há deformidades major (com ou sem exposição óssea), ou nos casos em que há um quadro álgico significativo (mesmo em repouso), os doentes deverão ser rapidamente encaminhados para um serviço de urgência (com ortopedista disponível, de preferência).

Perspectiva terapêutica do ortopedista

Na idade pediátrica, as lesões osteoarticulares atingem preferencialmente o osso e a cartilagem de crescimento, sendo raras as lesões ligamentosas.

Actualmente, as fracturas dos ossos longos têm tido um aumento relativo das suas indicações cirúrgicas, fruto de três ordens de factores: alta energia de alguns acidentes (rodoviários e desportivos), advento de técnicas cirúrgicas com muito boa relação custo-benefício (tal como o encavilhamento elástico dos ossos), e progressiva redução dos tempos de internamento/imobilização do doente. No entanto, e apesar deste facto, a grande maioria das fracturas consolida rapidamente e sem sequelas valorizáveis.

No caso das fracturas com desvios nos planos frontal e sagital (e sem lesão da cartilagem de crescimento), como já foi referido, poderá não haver necessidade de redução da fractura, desde que o desvio não exceda cerca de 20° (variável consoante a idade); no entanto, desvios rotacionais no foco de fractura implicam a sua correcta redução e imobilização.

No que se refere às lesões articulares, particularmente se atingirem a cartilagem de conjugação, e como princípio básico, todas as fracturas deverão ser reduzidas anatomicamente e assim mantidas, por meios incruentos ou cruentos, sob pena de darem origem a sequelas importantes.

Ainda em relação às lesões das cartilagens de crescimento e aos grupos da citada classificação de Salter-Harris, poderá considerar-se que as lesões do grupo I e II não costumam dar origem a complicações, sendo susceptíveis de tratamento incruento, embora as do grupo II requeiram habitualmente tratamento cirúrgico; as do grupo III e IV, atingindo a interlinha articular, exigem sempre tratamento cirúrgico e dão origem a sequelas com grande frequência; as do grupo V são em geral reconhecidas, apenas retrospectivamente, pela deformidade resultante do encerramento prematuro, de grau variável, da cartilagem de crescimento.

As sequelas destas lesões, com importância variável, mas quase sempre relevante, são as situações que colocam os maiores problemas a resolver no campo da traumatologia do grupo etário pediátrico. O seu tratamento implica, necessariamente, diferentes tipos de estratégias cirúrgicas (realinhamentos, alongamentos, desepifisioideses*, encurtamentos contralaterais, etc.) para minorar as repercussões na vida da criança afectada.

* Epifisioidese consiste na separação das cartilagens de conjugação de um osso longo por um implante a fim de travar o crescimento.
  Desepifisioidese é um procedimento com objectivo inverso.