Sistematização

O Quadro 1 sistematiza as principais anomalias do pénis e uretra.

Neste capítulo, pela sua importância e maior frequência em clínica pediátrica, são abordados a fimose, a parafimose, a hipospadia e o falso micropénis. O micropénis pode estar associado a hipopituitarismo. A agenésia do pénis é raríssima (1/10 milhões).

1. FIMOSE

Definição

A fimose caracteriza-se pela presença de estenose fisiológica do prepúcio, não permitindo a exposição da glande quando se faz a retracção do mesmo.

QUADRO 1 – Anomalias do pénis e uretra

- Fimose e parafimose
- Hipospadia
- Torção do pénis
- Micropénis
- Falso micropénis
- Agenésia do pénis
- Estenose do meato
- Duplicação da uretra
- Hipoplasia da uretra
- Atrésia da uretra
- Quisto parameatal da uretra
- Prolapso da uretra feminina

A fimose é normal no período neonatal. Aos seis meses de idade apenas 20% dos lactentes permitem a retracção do prepúcio. Aos três anos de idade já é possível realizar a retracção prepucial em 90% dos casos.

A causa do aperto do anel fimótico não é conhecida, mas é considerada fisiológica pela generalidade dos autores. A fimose torna-se patológica quando existem processos inflamatórios balanoprepuciais conducentes ao estabelecimento de fibrose prepucial secundária.

Manifestações clínicas

O diagnóstico é redundante. A presença de fimose fisiológica enquanto a criança não controla os esfíncteres impede as lesões irritativas da glande pelo contacto com a urina na fralda. (Figura 1)

A presença de aderências balanoprepuciais, sem fimose associada, é corrente na primeira infância. Por vezes coexiste a presença de quistos de retenção de material sebáceo subprepucial, denominados “quistos de esmegma”, os quais podem ser eliminados com a retracção do referido prepúcio.

A ocorrência de balanite e postite, processo inflamatório balanoprepucial, pode ser de natureza recorrente e conduzir ao estabelecimento de fibrose prepucial secundária. Simultaneamente pode haver formação de uma “casca” fibrótica periglande e mesmo estenose inflamatória do meato urinário denominada balanite esclerótica obliterante (“balanitis xerotica obliterans”).

Actuação prática

A aplicação tópica de cremes com esteróides (por ex. propionato de fluticasona a 0,05%) duas vezes por dia poderá ser eficaz em certos casos. Se tal não resultar, a fimose fisiológica tem indicação cirúrgica (ressecção do prepúcio ou circuncisão): após a idade de controlo esfincteriano, na impossibilidade de retracção prepucial; ou antes da referida idade, na presença de fimose esclerótica obliterante ou de balanites de repetição.

Devido a condicionalismos étnicos, culturais e religiosos, a fimose fisiológica, pode também ter indicação cirúrgica a pedido de familiares.

A técnica cirúrgica mais utilizada é a postatoplastia postatoplastia de Duhamel (plastia dorsal do prepúcio) ou a circuncisão formal (ablação do prepúcio).

FIGURA 1. Fimose fisiológica em RN

Complicações pós-operatórias

As complicações da cirurgia correctiva da fimose têm uma incidência de 0,1% a 15%. As complicações mais frequentes prendem-se com a técnica cirúrgica ou com o status peniano pós-múltiplos episódios de balanite.

As complicações cirúrgicas mais correntes são: estenose do meato, infecção da ferida operatória, hematoma pós-operatório, excesso de pele ventral peniana e persistência do anel fimótico.

A reintervenção cirúrgica pode ser indicada por razões estéticas ou funcionais.

Seguimento

Após a plastia prepucial os familiares do doente devem favorecer a manutenção de bons hábitos de higiene local e realizar a retracção prepucial frequente para evitar a recorrência de aderências balanoprepuciais pós-operatórias.

Prognóstico

O prognóstico é, em geral, bom com cura cirúrgica em cerca de 98% dos doentes.

FIGURA 2. Parafirmose

2. PARAFIMOSE

A chamada parafimose consiste no estrangulamento e ingurgitamento da glande quando um prepúcio de abertura muito estreita é retraído até à zona proximal da glande, não podendo, depois, ser puxado até à sua posição inicial, o que é por sua vez dificultado pelo edema que também surge no próprio prepúcio.

Pela inspecção o edema do prepúcio peri-base da glande resultante de estase venosa assemelha-se a “pneu” que comprime a base da glande. (Figura 2)

O tratamento (redução) consiste em lubrificar o prepúcio e glande tentando fazer o referido “pneu” ultrapassar o sulco coronal no sentido distal, exercendo pressão suave sobre a glande ao nível do meato, no sentido meato-púbis, mas mantida, com o auxílio de analgesia.

Em casos raros poderá ser necessário proceder a circuncisão sob anestesia geral.

FIGURA 3. Pénis escondido ou “sepulto”

3. FALSO MICROPÉNIS (PÉNIS ESCONDIDO)

Nesta situação o pénis, de dimensões aparentemente normais está “mergulhado” ou camuflado por abundante almofada de gordura envolvente suprapúbica. Retraindo por compressão a gordura envolvente e repuxando distalmente o pénis verifica-se que as dimensões são aparentemente normais. Poderá estar indicada intervenção cirúrgica por razões cosméticas. (Figura 3)

4. HIPOSPADIA

Definição e importância do problema

A hipospadia é uma anomalia congénita do pénis, caracterizada pela associação de três alterações morfológicas, sendo a primeira de carácter constante:

Localização ventral do meato urinário.
Curvatura ventral do pénis.
Presença de prepúcio com rafe não fundido na sua linha média e na sua porção ventral, como que “cortado” longitudinalmente.
Ausência de artéria frenular.

Relacionando as alterações morfológicas com o desenvolvimento embriológico, a hipospadia pode ser definida como uma atrésia do raio ventral do pénis. O aspecto ventral do pénis é caracterizado pela existência de pele fina e aderente à parede da uretra, a glande é pouco desenvolvida e não encerrada ventralmente e, por fim, o corpo esponjoso, a jusante da abertura ectópica do meato urinário, é de aspecto atrésico.

Esta anomalia surge com uma incidência variando entre 8 e 15/1.000 nascimentos.

Etiopatogénese

Os factores etiológicos deste defeito não estão completamente esclarecidos, admitindo-se alterações da produção hormonal, dos receptores periféricos e anomalias vasculares locais, de base genética.

Nalguns estudos especulou-se sobre o possível papel da exposição in utero de agentes químicos com acção antiadrogénica ou estrogénica (fitoestrogénios, policlorobifenóis, etc.).

Diagnóstico pré-natal

O diagnóstico da hipospadia pode ser obtido no período pré-natal, por meio de estudo de ecografia morfológica realizada ao feto. Actualmente é possível obter a indicação diagnóstica indirecta da anomalia peniana pela existência de imagem ecográfica de curvatura peniana exagerada e de baixo percentil na medição do comprimento peniano.

Manifestações clínicas e classificação

Na maior parte dos casos, o diagnóstico da hipospadia é obtido no exame do recém-nascido (RN), no período pós-parto.

De acordo com a localização ectópica do meato, no sentido ântero-posterior é estabelecida a seguinte classificação anatómica e descritiva (Figura 4):

Glanular.
Coronal.
Peniano anterior/médio/posterior.
Peno-escrotal.
Escrotal.
Vulviforme/perineal.

A presença da curvatura ventral do pénis (corda), aspecto fundamental a ter em conta na descrição da hipospadia, deriva da confluência de quatro factores:

Aderência da pele ventral à uretra.
Aderência da placa uretral aos corpos cavernosos.
Atrésia do corpo esponjoso a jusante do meato urinário.
Assimetria dos corpos cavernosos.

A classificação correcta da hipospadia, que deverá incluir a localização do meato e a existência ou não de curvatura ventral, tem interesse não só para a planificação do acto cirúrgico, como também para o estabelecimento do prognóstico.

As Figuras 5 e 6 mostram aspectos de hipospadia anterior.

FIGURA 4. Localização ectópica do meato urinário (Hipospadia)

FIGURA 5. Hipospadia glanular em RN

FIGURA 6. Hipospadia coronal