A coagulação é, pois, a transformação duma proteína solúvel (fibrinogénio) numa proteína insolúvel (fibrina), o que implica que a trombina – resultante da transformação da protrombina, activada pelo factor 3 plaquetário e pelo cálcio – actue sobre o fibrinogénio. Neste processo actuam os chamados factores intrínsecos (via intrínseca ou endógena), os factores extrínsecos (via extrínseca ou exógena) e factores comuns às duas vias. Virtualmente todas as proteínas procoagulantes estão em equilíbrio com uma proteína anticoagulante que regula ou inibe a função procoagulante. Há 4 anticoagulantes naturais principais que regulam a extensão do processo de coagulação: antitrombina III (AT-III), proteína C, proteína S, e o TFPI/tissue factor pathway inhibitor ou inibidor da via dos factores teciduais. A AT-III é um inibidor das proteases leucocitárias que regula predominantemente o factor Xa (X activado); em menor grau são igualmente inibidores os factores IXa, XIa e XIIa.

Quando a trombina no sangue circulante contacta com o endotélio intacto, liga-se à trombomodulina, o seu receptor endotelial. O complexo trombina-trombomodulina actua sobre a proteína C que passará à forma activada. Em presença do cofactor proteína S, a proteína C activada promove a proteólise e inactivação do factor Va e factor VIIIa. O factor Va, uma vez inactivado é, de facto, um anticoagulante funcional que inibe a coagulação. O inibidor final é o TFPI, que impede a activação do factor X pelo factor VII e factor tecidual (TF), e desvia o local de activação do TF e do factor VII para o factor IX.

Uma vez formado o coágulo fibrina/plaquetas, o sistema fibrinolítico limita a sua extensão e provoca a lise do mesmo (fibrinólise) restabelecendo a integridade vascular. A plasmina, gerada a partir do plasminogénio, degrada o coágulo de fibrina, do que resulta a formação de produtos de degradação da referida fibrina. A via fibrinolítica é regulada pelos inibidores do activador do plasminogénio e pela alfa-2 antiplasmina. No fígado os complexos de factores de coagulação activados são desmembrados e novas proteínas pró- e anticoagulantes são sintetizadas para manter o equilíbrio do processo descrito.

Alterações da hemostase e semiologia clínica

A alteração de qualquer dos componentes deste complexo sistema pode ocasionar uma doença hemorrágica ou trombótica.

A doença hemorrágica pode resultar de afecção dos vasos, das plaquetas ou dos factores de coagulação. As doenças dos vasos e das plaquetas podem surgir associadas e, sob o ponto de vista semiológico, ambas se manifestam predominantemente ao nível dos pequenos vasos; sob o ponto de vista clínico-etiopatogénico integram, respectivamente, as chamadas púrpuras vasculares (vasculopatias) e púrpuras plaquetares. Ambas traduzem anomalias da hemostase primária. A designação de “púrpura” deriva da cor verificada ao nível da pele.

As púrpuras vásculo-plaquetárias manifestam-se por alterações na coloração da pele ou mucosas, secundárias ao extravasamento de eritrócitos nesses locais. Consideram-se petéquias as lesões hemorrágicas minúsculas, menores que 2 mm, ao nível da derme; e equimoses as maiores que 2 mm, ao nível da hipoderme.

Poderão surgir igualmente epistaxes, gengivorragias, hematúria, hematemeses, melenas, etc..

As púrpuras de causa vascular (não hematológica) traduzem-se por petéquias predominantemente nos membros inferiores, (muitas vezes agravadas pela posição ortostática) e/ou exantema eritemato-papuloso com sede preferente na superfície de extensão dos membros inferiores (mas sem poupar outras regiões), de distribuição simétrica nalgumas formas clínicas.

Como exemplos de púrpuras de causa vascular não hematológica citam-se a vasculite de causa imunoalérgica (por ex. púrpura de Schonlein-Henoch), a associada a lesões traumáticas (por exemplo síndroma da criança maltratada), a associada a síndroma de Ehlers-Danlos, e a telangiectasia, angiodisplasia, varizes, etc.. A abordagem destas situações é feita nas Partes sobre Reumatologia e Osteocondrodisplasias.

Como exemplos de púrpuras de causa hematológica citam-se as situações de trombocitopénia, primárias ou secundárias, abordadas em capítulo especial.

O défice congénito ou adquirido de determinada proteína procoagulante, originando também doença hemorrágica, integra as chamadas coagulopatias ou anomalias da coagulação, traduzindo alteração da hemostase secundária; manifestam-se predominantemente ao nível de grandes vasos. Como tradução clínica, surgem os chamados hematomas (derrames sanguíneos no tecido celular subcutâneo e massas musculares), sufusões (derrames sanguíneos em larga superfície do tecido celular subcutâneo), hemartroses (hemorragias na cavidade articular) e/ou hemorragias viscerais e intracavitárias.

Como exemplos citam-se as coagulopatias primárias (hemofilia, défice de função plaquetária e doença de von Willebrand) e as secundárias (coagulação intravascular disseminada, ingestão de fármacos anticoagulantes, anticonvulsantes maternos, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença hemorrágica do recém-nascido por défice de vitamina K, etc.).

De salientar que nas doenças adquiridas da hemostase há frequentemente problemas múltiplos associados. No caso de infecção sistémica com choque e acidose concomitantes verifica-se activação da coagulação e da fibrinólise com impossibilidade de garantir a função hemostática normal. No caso de septicémia grave verifica-se consumo de factores procoagulantes e de anticoagulantes com consequente desequilíbrio da hemostase pendendo, ou para hemorragia excessiva, ou para coagulação excessiva.

O défice congénito ou adquirido de anticoagulante predispõe a trombose ou doença trombótica.

O Quadro 5 resume os exames complementares fundamentais para a avaliação do processo de hemostase com menção, respectivamente, das funções avaliadas e dos valores de referência. (consultar Figura 2)