“O leite de mulher tem uma composição ideal: fornece cerca de 180 elementos em equilíbrio perfeito, fundamentais para o crescimento e desenvolvimento harmoniosos nos primeiros seis meses de vida”
(Applebaum RM, 1975)
Importância do problema
O aleitamento materno é uma função biológica que tem a mesma idade da própria Humanidade. Até aos finais do século XIX todas as mães amamentavam e a sobrevivência da criança estava na dependência absoluta deste tipo de alimentação natural; e, se a criança não tinha a possibilidade de sugar no peito da mãe ou da “ama”- como no caso da prematuridade extrema- era considerada inviável.
Embora haja documentos comprovativos do uso de recipientes para alimentação com leite de outras espécies animais desde a antiguidade (História Egípcia, 2500 anos AC), a alimentação infantil com leite heterólogo teve pouco sucesso até ao fim do séc. XIX pela elevada incidência de infecções gastrintestinais e de perturbações nutricionais que comportava.
A partir das duas primeiras décadas do séc. XX, coincidindo com enorme surto de desenvolvimento industrial e de tecnologias que permitiram, de modo progressivo, “imitar” quantitativamente a composição do leite humano a partir de modificações do leite de vaca, começou a verificar-se uma mudança radical no modo tradicional de alimentar a criança nos primeiros meses explicada pelo número crescente de mulheres trabalhadoras fora de casa. No entanto, a partir da década de 70 do século passado, a situação em Portugal (e no mundo) inverteu-se por circunstâncias diversas- designadamente pela legislação produzida propiciando maior disponibilidade da mãe por força da licença de parto, por campanhas a favor do aleitamento materno, e pelo papel desempenhado pelos profissionais de saúde chamando a atenção para as vantagens do leite materno, cada vez mais fundamentadas por estudos científicos. (ver adiante)
No estado actual dos conhecimentos considera-se situação ideal a que permite que o bebé seja amamentado exclusivamente nos primeiros 6 meses de vida; caso tal não seja possível, pelo menos nos primeiros 4 meses.
Composição do leite materno
Não cabe no âmbito desta obra uma análise pormenorizada da composição do leite humano; no entanto, de modo sucinto, pela observação do Quadro 1 pode concluir-se que existem diferenças qualitativas e qualificativas relativamente ao leite de vaca. Globalmente, o teor em proteínas e em minerais é superior no leite de vaca e o de hidratos de carbono é inferior. Por outro lado, é importante notar que a composição é variável desde o início ao fim da mamada e que existem também diferenças de composição comparando o leite da mãe que teve o parto de termo com a que o teve pré-termo.
QUADRO 1 – Nutrientes: composição média por litro
Adaptado de Michaelsen, 2011 | ||
| Leite humano | Leite de vaca | |
| Energia (Kcal) | 670-740 | 600-880 |
| Proteínas (g) | 9 | 35 |
| Gorduras (g) | 45 | 37 |
| Hidratos de carbono (g) | 68 | 49 |
| Lactose (g) | 68 | 49 |
| Minerais | ||
| Cálcio (mg) | 340 | 1170 |
| Fósforo (mg) | 140 | 920 |
| Sódio (mEq) | 7 | 22 |
| Potássio (mEq) | 13 | 35 |
| Cloro (mEq) | 11 | 29 |
| Ferro (mg) | 9,5 | 0,45 |
| Zinco (mg) | 1,1 | 3,9 |
| Vitaminas | ||
| A (UI) | 1898 | 1025 |
| Tiamina (μg) | 160 | 440 |
| Ribofiavina (μg) | 360 | 1750 |
| Niacina (mg) | 1,5 | 0,9 |
| Piridoxina (μg) | 100 | 640 |
| Ácido fólico (μg) | 52 | 55 |
| B 12 (μg) | 0,3 | 4 |
| C (mg) | 43 | 11 |
| D (UI) | 22 | 14 |
| E (UI) | 2 | 0,4 |
| K (μg) | 15 | 60 |
Com efeito, o leite materno pré-termo tem uma carga energética superior, teor superior em proteínas, sódio, cloro, e teor inferior em lactose relativamente ao leite materno, de termo ou “maturo”. Embora tais diferenças, que persistem durante o primeiro mês pós-parto, sejam consideradas benéficas para todas as crianças nascidas prematuramente, após este período o referido leite humano pré-termo não satisfaz completamente as necessidades dos lactentes pré-termo em crescimento, nomeadamente no que respeita a proteínas, cálcio, fósforo, sódio, ferro, cobre, zinco e algumas vitaminas. Daí a necessidade de, em tais circunstâncias, o leite materno ser suplementado com “alimentos de reforço” ou “fortificantes.
Para além dos nutrientes mencionados, deve salientar-se a presença de compostos bioactivos integrando um microbioma com papel relevante no estado de saúde da criança, actual e futuro. De modo sucinto citam-se os seguintes componentes: probióticos (sintetizando ácidos gordos ómega 3 com acção na função imunitária), pré-bióticos (induzindo a proliferação de bífidobactérias e de lactobacilos os quais bloqueiam a adesão de bactérias patogénicas às células do endotélio intestinal), macrófagos, neutrófilos, linfócitos T e B, lactoferrina (com acção anti-infecciosa fúngica, vírica e bacteriana, antioxidante e antiproteases), lisozima, interleucinas, imunoglobulinas (predominantemente IgA secretórias, com menor quantidade de IgM e Ig), factores de crescimento, hormonas, etc.. Muitos destes componentes têm, para além do efeito anti-inflamatório e de bloqueio de toxinas e de agentes microbianos, acção na modulação do desenvolvimento imunológico e na homeostase de tipo metabólico (por exemplo manutenção da euglicémia no lactente amamentado cujo risco de hipoglicémia nos intervalos e entre refeições é vinte vezes menor do que nos lactentes alimentados com fórmulas).
Vantagens
O Quadro 2 é suficientemente elucidativo. De facto, não é apenas o aspecto nutricional, que deve ser valorizado, mas outros não menos importantes: está provado que a incidência de infecções e de problemas alérgicos, pelo menos enquanto a criança está a ser amamentada é, significativamente menor relativamente àquela alimentada com leite industrial.
QUADRO 2 – Vantagens do aleitamento materno
• Reforço da ligação afectiva mãe – filho (vinculação) • Menor incidência de infecções nomeadamente gastrintestinais, intestinais, e de otite média (protecção imunitária) • Menor incidência de enterocolite necrosante e de doença inflamatória intestinal, doença celíaca • Menor incidência de diabetes mellitus 1 e 2, e obesidade • Menor probabilidade de HTA e hipercolesterolémia • Desenvolvimento psicomotor, sensorial e comportamental mais adequados • Menor probabilidade de cólicas pelo teor mais elevado em melatonina • Condições de higiene mais segura, e mais económico |
De salientar que o aleitamento materno constitui uma das quatro estratégias mais importantes da Organização Mundial de Saúde para melhorar a sobrevivência, sobretudo no primeiro ano de vida, com implicações óbvias nos países em desenvolvimento.
As vantagens do leite materno em relação aos leites industriais são mais difíceis de demonstrar nos países desenvolvidos, por um lado dada a impossibilidade de levar a cabo estudos aleatorizados e, por outro, dada a existência dos chamados “factores que confundem” interferindo no significado dos resultados como a classe social, o nível educacional e os hábitos de tabagismo.
Outro aspecto relacionado com as vantagens diz respeito ao neurodesenvolvimento e comportamento, sobretudo nas crianças com antecedentes de prematuridade tendo em conta o papel crucial dos ácidos gordos PUFA.
A alimentação natural, por outro lado, associa-se a menor incidência futura de doença inflamatória intestinal e de diabetes mellitus, de obesidade, e de cancro da mama na lactante. As hipóteses de redução da incidência de transtornos alérgicos a longo prazo e de síndroma de morte súbita no lactente (SMSL) não se confirmaram em estudos realizados. Curiosamente, em estudos recentes, demonstrou-se que o uso da chupeta diminui o risco de SMSL.
Período pré-natal
O acto de amamentar é um processo activo integrando dois participantes. Para que a alimentação ao peito venha a ter sucesso é fundamental que a mãe tenha sido motivada (e educada desde os bancos de escola) e não coagida. É igualmente de grande utilidade que a mulher neo-lactante obtenha os conselhos e apoio doutras mães com experiência para a resolução das primeiras dificuldades.
Idealmente, a decisão de amamentar deverá ser tomada numa fase precoce da gravidez, período de extraordinária sensibilidade, pressupondo-se um esclarecimento prévio por parte do obstetra e outros profissionais desde a primeira consulta pré-natal e, se possível, antecedendo a gravidez. Idealmente, a decisão não deverá ser deixada para o período pós-parto.
Tomada a decisão de amamentar, é fundamental realizar o exame das glândulas mamárias com o objectivo de detectar eventuais anomalias como por exemplo, mamilos invertidos ou retrácteis ou sinais de técnicas cirúrgicas já levadas a cabo anteriormente (como a mamiloplastia que poderá ter comprometido, quer as estruturas ductulares, quer as nervosas), as quais poderão contribuir para o insucesso da lactação.
Embora ao pediatra e médico de família não esteja classicamente cometido este papel, eles poderão de algum modo motivar o obstetra, no sentido de o referido exame se concretizar, de modo sistematizado.
Como deverá, então, ser feita a preparação do mamilo?
Existem várias técnicas que poderão ser ensinadas à grávida; as mais práticas incluem:
- Rolar os mamilos entre o polegar e indicador algumas vezes durante o dia;
- Expor ao ar os mamilos durante alguns minutos;
- Expressão diária de algumas gotas de colostro durante o último trimestre.
Tais manipulações contribuem para alongar e tornar mais elástico o mamilo, constituindo implicitamente um treino da técnica de expressão manual que poderá ser usada mais tarde.
Está desaconselhado o uso de tópicos irritantes como sabão e álcool que contribuem para secar a pele e para o aparecimento de fissuras. A partir do 2º trimestre o sutiã deverá ser mole e confortável.
É importante que o profissional de saúde incuta na futura mãe a noção de que o tratamento da mama não tem qualquer relação com a capacidade de amamentar.
Caso tenham sido detectados no período pré-natal mamilos invertidos, há um certo número de medidas que poderão ser tomadas. As mais fáceis de executar constituem a chamada “manobra de Hoffman” que consiste em colocar dois dedos diametralmente opostos sobre as margens da aréola exercendo, depois tracção no sentido centrífugo, alternadamente, segundo os diâmetros vertical e horizontal.
O objectivo desta manobra, a executar várias vezes por dia, e que poderá ser intensificada no 3º trimestre da gravidez, é desfazer as aderências da base do mamilo que contribuem para a sua umbilicação.
Período intraparto
O sucesso ou insucesso do aleitamento materno depende dum certo número de factores que estão discriminados no Quadro 3.
Os factores que influenciam de modo mais negativo a amamentação são a rigidez de horários e a administração intempestiva de leite para lactentes (leite industrial/fórmula).
Nesta fase, mais uma vez o profissional de saúde desempenha papel primordial quanto ao apoio e confiança que pode transmitir à mãe. Dado que os verdadeiros estímulos da secreção láctea são a sucção vigorosa e frequente, e o esvaziamento completo da glândula mamária, assume particular importância a aplicação da norma de rotina, em todas as maternidades de “pôr o RN ao peito, logo na sala de partos”, “ pele com pele”.
De facto, essa atitude de a mãe ver e sentir o seu filho desde as primeiras horas estimula não só o vínculo mãe-filho, mas também permite uma ingestão mais precoce do colostro, facilitando a “subida do leite” e a eliminação do mecónio.
QUADRO 3 – Factores de sucesso e insucesso do aleitamento materno
| Factores de insucesso |
· Separação mãe-filho (pós-parto e depois) · Horário rígido · Suplementos de leite industrial (intempestivos) · Biberão de noite · Oferta de leite industrial (amostras) antes da alta · Não esclarecimento prévio da mãe · Não respeito pela opção da mãe; a mãe poderá eventualmente não desejar amamentar; haverá que respeitar tal opção |
| Factores de sucesso |
· Técnica correcta de amamentação · Transmissão de confiança à mãe · RN ao peito na sala de partos (pele com pele) · Verdadeiros estímulos: sucção vigorosa e frequente/esvaziamento da glândula mamária · Horário livre |
Técnicas da mamada
A posição (de conforto e de descontracção) que a mãe deve adoptar durante a mamada é a seguinte: sentada sobre almofada mole e estável, apoiando os pés num pequeno banco a poucos centímetros do chão.
O braço que sustém a cabeça da criança deve também assentar sobre uma superfície mole (por exemplo, uma pequena almofada).
A cabeça da criança deve ficar no alinhamento da glândula mamária com a face voltada para a mãe. Com a mão livre, a mãe comprime com dois dedos o bordo da aréola procurando tornar o mamilo mais procidente de forma que a criança introduza na boca (bem aberta com o lábio inferior dobrado bem para fora) não só o mamilo mas também a aréola. A posição da boca da criança deve ser tal que a porção superior da aréola deve ficar mais visível que a sua porção inferior.
Assim sendo, as fossas nasais ficarão livres do contacto com a pela da mama e a respiração processar-se-á normalmente.
Para desencadear o reflexo da sucção a mãe deve passar o mamilo sobre os lábios do bebé procurando não o introduzir bruscamente na boca.
Durante a estadia na maternidade a mãe poderá dar de mamar deitada, colocando-se em decúbito lateral; a posição da mãe e bebé deverá ser ajustada de modo que a criança e peito do mesmo lado fiquem em plano superior.
No fim da mamada (e ainda com o mamilo + aréola dentro da boca da criança) neutralizar de modo progressivo o vácuo bucal criado, contribuindo para que se evite o traumatismo do mamilo por repuxamento brusco e intempestivo do mesmo no fim da mamada.
As alterações do mamilo, nomeadamente do mamilo invertido impedindo a penetração deste e da aréola na boca, dificultam a sucção e provocam ingurgitamento dos seios com maior probabilidade de fissuras por traumatismo.
Esquema de amamentação
O Quadro 4 resume os aspectos fundamentais do esquema prático da amamentação.
Nunca será de mais repetir:
- Que o horário rígido deve ser desencorajado e que a preocupação inicial no pós-parto é, não propiciar calorias, mas estimular a sucção;
- Que o RN deve estar sempre junto da mãe.
Classicamente aconselha-se “dar” em cada mamada os dois peitos, começando de um lado e terminando no outro; na mamada seguinte o peito a ser dado em primeiro lugar será o que foi último na mamada anterior.
São desaconselhadas as mamadas prolongadas que contribuem para maceração do mamilo e formação de fissuras.
Após a “subida do leite”, está provado, nos bebés de termo, saudáveis e vigorosos, que a sucção a ritmo rápido (de 1 sucção por segundo), em 5-7 minutos permite a extracção de leite para as necessidades, por cada mamada. Desaconselha-se a mamada de duração total superior a 20 minutos pela probabilidade crescente à medida que se desenrola a mamada, de o bebé “perder” a força de sucção e passar a deglutir mais ar do que leite, o que contribui para meteorismo e mal-estar.
QUADRO 4 – Actuação prática
RN com a mãe |
Nota importante: |
Em situações de aleitamento materno exclusivo e desde que se tenha já verificado a chamada “subida do leite” não se torna necessário dar água extra ao bebé, dado que o leite materno tem 87% de água e a criança saudável terá ingesta ad libitum. São excepções: períodos de calor/Verão, febre ou outras situações específicas avaliadas pelo médico. De notar também que, enquanto não se verificar a”subida do leite” ou secreção láctea “em pleno” notada pela mãe, a não ingestão de água suplementar nas primeiras horas poderá levar a desidratação hipernatrémica.
Avaliação do aleitamento
O papel do profissional de saúde (médico, enfermeiro ou outro) é fundamental nos primeiros dias após o parto no sentido de manter confiança da mãe, tentando diminuir-lhe a ansiedade e o receio pela eventual insuficiência do leite.
Em regra, no 5º dia de vida já haverá uma ideia sobre a evolução do aleitamento, tendo sempre em conta o decréscimo fisiológico no peso de nascimento que, por vezes, é cerca de 5-7%; por isso, torna-se fundamental que haja uma comunicação com a mãe. Por outro lado, há também que desdramatizar o problema da evolução ponderal. Refira- se que, dum modo geral, a evolução ponderal nos lactentes alimentados ao peito é mais discreta do que nos alimentados com leite industrial (argumento positivo, pois a probabilidade de obesidade nas crianças alimentadas com leite materno é menor).
Reitera-se que a mãe deverá ser informada de que, em condições fisiológicas, existe sempre perda de peso inicial, e que se poderá considerar satisfatório se houver recuperação do peso de nascimento pelo 8º-12º dia.
Desaconselha-se a pesagem diária pela ansiedade que origina na mãe; em geral e em condições normais será suficiente, nas primeiras semanas a verificação semanal do peso.
Fármacos, contaminantes ambientais e aleitamento materno
Nos casos em que a mãe lactante está submetida a determinados tratamentos com fármacos, há que atender a que os mesmos podem ser transferidos para o leite, quer por difusão passiva, quer por transporte activo, variando a concentração do medicamento no leite de diversos factores tais como a concentração sanguínea materna e o tempo decorrido entre a administração e a mamada. Na prática, são raras as situações em que se deverá interromper o aleitamento.
Nesta perspectiva, os clínicos responsáveis pela assistência à lactante e ao lactente deverão consultar as normas de actuação que consideram essencialmente três tipos de fármacos:
- Fármacos que não devem ser administrados à lactante:
Atropina, anticoagulantes, antitiroideus, citostáticos, di-hidro-taquiferol, iodetos, narcóticos, substâncias radioactivas, brometos, tetraciclinas, metronidazol, cimetidina. - Fármacos que obrigam a vigilância do lactente no caso de a lactante os tomar, não sendo necessária a suspensão da amamentação:
Corticóides, diuréticos, contraceptivos orais, ácido nalidíxico, sulfonamidas, carbonato de lítio, reserpina, difenil-hidantoína, barbitúricos, cumarinas, heparina, tiroxina. - Fármacos ou substâncias sem qualquer efeito significativo sobre o lactente:
Insulina, epinefrina, administração ocasional de paracetamol ou ácido acetilsalicílico, uso moderado de álcool, cafeína, chá.
NB – Relevando as incontestáveis vantagens do aleitamento materno, há que referir, no entanto, e em contextos especiais, a probabilidade de contaminação da lactante com determinados poluentes ambientais que, sendo lipossolúveis, se acumulam no tecido mamário e constituem risco para o bebé. Tal poderá comprovado por estudos analíticos realizados na lactante.
Infecção e aleitamento materno
Embora o leite materno tenha um papel crucial na redução da incidência de infecções em geral, há que referir, no entanto algumas infecções maternas raras que são limitativas da amamentação. Trata-se essencialmente, (para citar as principais) das infecções pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), pelo vírus humano da leucemia de células T (VHLT tipos I e II), de infecções mamárias pelo vírus herpes, da varicela materna, e de formas de tuberculose materna evolutiva.
Casos especiais
É importante chamar a atenção para dois pontos:
- A administração de soluto glucosado, designadamente no pós-parto, antes da subida do leite, dum modo geral não deverá ser fomentada. De facto, a técnica de administração de soluto adocicado poderá desmotivar o bebé para receber o colostro que tem sabor “salgado”;
- A mãe deve ser ensinada a dar eventual suplemento se se justificar, à colher, e sempre depois da mamada, pelo facto de o biberão exigir menos esforço, o que poderá também contribuir para a ulterior recusa do peito;
- A mãe deve ser esclarecida que, durante a primeira semana, de adaptação do bebé, as necessidades calóricas e em líquidos são inferiores àquelas a partir do 8º-10º dia.
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