Definição e importância do problema

As perturbações do comportamento disruptivo constituem um grupo de afecções que se caracterizam pela existência de um padrão persistente de dificuldade em aceitar regras, e de comportamentos agressivos desencadeados frequentemente por situações de frustração e/ou comportamentos de violação de regras sociais; tal situação, com patamares diversos de gravidade, tem um impacte psicossocial significativo.

De acordo com a American Psychiatric Association e as normas descritas no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5ª edição (DSM 5), a patologia enquadrada no conceito de perturbações do comportamento disruptivo integra quatro grandes grupos:

• Perturbação de oposição e desafio;
• Perturbação de conduta;
• Perturbação explosiva e intermitente; e
• Outras perturbações de conduta ditas inespecíficas, de sistematização mais difícil, divergindo nalguns aspectos das restantes.

A perturbação explosiva intermitente é caracterizada por manifestações recorrentes de agressão verbal ou física desproporcionada ao factor desencadeante provocatório, em regra, atitudes de pessoas da intimidade do paciente. As manifestações impulsivas, de ira ou irritação, em geral são de curta duração (menos de 30 minutos).

Neste capítulo é dada ênfase a duas das formas clínicas do problema:

• Perturbação de oposição e desafio; e
• Perturbação de conduta; de salientar que a primeira representa frequentemente uma forma menos grave, podendo preceder a segunda.

A perturbação de oposição e desafio caracteriza-se por um padrão recorrente de comportamentos negativistas, desafiantes, desobedientes e, por vezes hostis, quer contra figuras de autoridade, quer também contra os pares. Os sintomas ocorrem classicamente em ambiente familiar, podendo mesmo não se manifestar noutros contextos. Trata-se duma perturbação atingindo cerca de 5% dos rapazes em idade escolar.

Na perturbação da conduta, as normas sociais e os direitos básicos dos outros são frequentemente ignorados e dão origem, de modo persistente e repetitivo, a comportamentos como roubos, mentiras, fugas, destruição da propriedade, e agressividade para com pessoas ou animais. Para se estabelecer o diagnóstico, torna-se indispensável que os comportamentos sejam persistentes e repetitivos e tenham uma repercussão sobre os aspectos da funcionalidade da criança ou adolescente nos diversos contextos da sua vida.

Aspectos epidemiológicos

A perturbação de oposição e desafio e a perturbação de conduta são, no seu conjunto, as mais frequentemente diagnosticadas em pedopsiquiatria em todo o mundo. Atingem 5-10% das crianças e adolescentes dos países industrializados, sendo mais afectado o sexo masculino.

A perturbação de oposição e desafio é mais diagnosticada na infância e atinge cerca de 3-4 vezes mais o sexo masculino nesta faixa etária. As diferenças entre os sexos vão diminuindo ao longo da adolescência.

A perturbação da conduta é mais diagnosticada na adolescência. Atinge igualmente mais o sexo masculino. O seu início durante a infância e o sexo feminino são considerados factores de gravidade.

Factores de risco e de protecção

Para este tipo de perturbações, os factores de risco e de protecção envolvidos são de ordem individual, psicossocial, familiar e social. A interacção entre eles determina diferenças individuais quanto à expressão dos sintomas, à idade de início, e à persistência e cronicidade.

I. Factores individuais

Como factores de risco intrínsecos à própria criança incluem-se: pertencer ao género masculino, ser afectada por diversas disfunções neurocognitivas de base genética (défice cognitivo a nível verbal, défice ao nível das funções executivas, défice no processamento visual e nas funções de audição linguagem) e possuir características do temperamento com elevada impulsividade.

Como factores protectores incluem-se: pertencer ao género feminino e possuir temperamento fácil, baixa impulsividade e boas capacidades neurocognitivas.

II. Factores familiares

Os factores de risco de ordem familiar mais frequentes neste tipo de perturbações incluem: disfunção familiar, psicopatologia parental e/ou baixo nível socioeconómico.

Constituem factores predisponentes: perturbações ao nível da relação precoce, com interacções marcadas pela imprevisibilidade, abandono ou intrusão, experiências traumáticas ou carenciais precoces, valorização das características negativas da criança, ou dinâmica familiar pautada pela hostilidade, agressividade, violência, conflitos conjugais ou intrafamiliares.

Como factores frequentemente associados incluem-se: tipo de cuidados parentais (como a rigidez excessiva, ou a inconsistência na imposição de regras e limites, com uma alternância aleatória entre elas), a falta de supervisão dos pais, ou a existência de um elemento da fratria com perturbação de comportamento.

Como importantes factores de resiliência para esta e outras perturbações do foro mental citam-se fundamentalmente: capacidade parental de corresponder às necessidades da criança, de a proteger, de a entender face ao seu nível de desenvolvimento, assim como de ser capaz de iniciar, seguir e tirar prazer de actividades centradas na criança.

III. Factores psicossociais

Sob o ponto de vista psicossocial, uma criança com temperamento difícil terá mais dificuldades ao nível da adaptação e socialização, não só na infância, mas também na adolescência e vida adulta.

Na infância, o grupo de pares tende a rejeitar a criança com problemas de comportamento, pelo que esta tende a aproximar-se de crianças com comportamentos problemáticos. A integração em grupo de pares com comportamentos desviantes constitui um factor de risco para este tipo de perturbações, aumentando a sua influência com a idade.

Por outro lado, ao nível da intervenção, a aproximação e integração em grupos de pares pró-sociais constitui um factor protector; trata-se, pois, de um aspecto importante a considerar.

Diagnóstico

A avaliação da criança ou adolescente com alterações de comportamento deve ter em conta os sintomas e suas características, os contextos educativo, familiar e social, as características individuais da criança, e a sua fase de desenvolvimento. A origem, manutenção e cessação dos sintomas só podem ser completamente compreendidas à luz desses contextos.

As alterações de comportamento têm tendência a modificar-se durante o desenvolvimento: na idade pré-escolar são as birras e os comportamentos heteroagressivos; na idade escolar são os comportamentos de heteroagressividade, com impulsividade; e, na adolescência surgem os comportamentos de contestação ou desrespeito pelas regras sociais e pelo direito dos outros, variando quanto à gravidade.

Na perturbação de oposição e desafio, os comportamentos disruptivos são menos graves do que na perturbação de conduta; com efeito, nesta última verifica-se:

• Violação dos direitos básicos dos outros, ou das normas sociais, sempre avaliadas em função da idade;
• Agressão grave a pessoas ou animais; ou
• Outros comportamentos antissociais.

Diagnóstico diferencial

É de salientar que apesar de as alterações de comportamento constituírem o motivo mais comum do encaminhamento para os Serviços de Saúde Mental da Infância e da Adolescência, nem sempre as referidas alterações correspondem ao diagnóstico de perturbações de comportamento disruptivo.

Como em toda a avaliação, o primeiro passo é a distinção entre o sintoma considerado normal e o patológico. Nesta perspectiva, para tal distinção há que atender aos seguintes aspectos, considerados fundamentais para o diagnóstico:

• A intensidade do sintoma;
• A sua frequência;
• O impacte que tem no funcionamento da criança nos diversos contextos da sua vida, em função da sua fase de desenvolvimento; e
• As circunstâncias em que ocorrem.

Assim, por exemplo, sendo a agressividade uma característica normal do temperamento de qualquer ser humano, é normal que a criança, ao longo do seu desenvolvimento, a vá experimentando em diferentes circunstâncias e em diferentes tipos de relação. Progressivamente vai aprender a integrá-la e a adequá-la, usando estratégias, nomeadamente o jogo simbólico, para lidar com os sentimentos de zanga. No início da adolescência podem ocorrer comportamentos disruptivos transitórios relacionados com tentativas de autonomização e de consolidação da identidade que não têm carácter patológico.

Os comportamentos de oposição e desafio também podem ocorrer na sequência de situações de estresse ou eventos traumáticos como a perda de um ente querido. Neste caso, se as situações forem transitórias (menos de 6 meses), deve ser colocado o diagnóstico de perturbação de adaptação.

A recusa em seguir ordens ou orientações de figuras de autoridade deverá ser distinguida de perturbações com défice cognitivo da linguagem ou da audição. Em crianças com défice cognitivo apenas se faz o diagnóstico de perturbação de oposição se os comportamentos de oposição forem marcadamente mais graves do que o esperado para uma criança da mesma idade e do mesmo género com um défice cognitivo de gravidade comparável.

As crianças com perturbação de hiperactividade com défice de atenção (PHDA) apresentam frequentemente comportamentos disruptivos consequentes à impulsividade e défice de atenção, pelo que há que as distinguir, embora em tal circunstância possa haver frequentemente comorbilidade. Também é importante salientar que em crianças pequenas os comportamentos de oposição, desafio e irritabilidade podem ocorrer noutros quadros clínicos como nas perturbações de humor (depressão ou distimia), de ansiedade, ou mesmo na perturbação obsessivo-compulsiva.

Em jovens, estes comportamentos também podem surgir nas perturbações psicóticas. A perturbação bipolar com início antes dos 18 anos apresenta-se muitas vezes com uma irritabilidade severa, com comportamentos disruptivos de agressividade marcada, com oposição e desafio da autoridade.

Comorbilidades

As perturbações do comportamento têm níveis de comorbilidade mais altos do que quaisquer outras perturbações psiquiátricas; uma das razões corresponde ao facto de se verificar associação a grau mais elevado de disfunção familiar e social.

Assim, estima-se que cerca de 14% das crianças e adolescentes com perturbação de oposição e desafio tenham também o diagnóstico de PHDA, cerca de 14% o de perturbações de ansiedade, e cerca 9% o de perturbações depressivas.

Como exemplos mais relevantes de outras situações que configuram comorbilidade citam-se: dificuldades de aprendizagem, perturbações da linguagem, abuso de substâncias e do tabaco, etc..

Tratamento

Actualmente considera-se que a prevenção primária constitui a intervenção padrão de ouro/gold standard da intervenção terapêutica destas perturbações. Os resultados de programas de prevenção especificamente desenhados para prevenir a agressividade e os comportamentos antissociais na idade pediátrica têm mostrado eficácia, com benefícios a longo prazo, quer quanto à redução das alterações dos comportamentos que foram explanados, quer quanto ao início de consumo de substâncias em jovens de risco.

O planeamento de intervenções escolares (promovendo a integração da criança ou adolescente no grupo de pares, assim como o investimento em actividades lúdicas e desportivas, o apoio da rede social e a participação em projectos locais de índole sócio-cultural) é considerado actuação de primeira linha a nível comunitário. Salienta-se, como exemplo, a concretização de programas específicos de prevenção da violência escolar, com resultados animadores.

O apoio e orientação dos pais no sentido de evitar a exposição da criança a situações de violência, motivando a família para a mudança, quer na forma como exercem a autoridade (consistência de regras e atitudes), quer na forma de impedir que a criança tenha benefícios secundários com o sintoma e fomentar outras formas de expressão da agressividade, constituem exemplos de intervenções direccionadas especificamente para factores de risco conhecidos.

O encaminhamento dos pacientes para centros especializados com mais experiência deverá ocorrer se estas medidas não atenuarem os sintomas.

Os programas de prevenção secundária que se revelaram eficazes incluem habitualmente:

• Intervenções multimodais, ou seja, intervenções na criança e na família, com apoio parental e articulação com a escola. As intervenções com um único foco têm-se revelado muito menos eficazes;
• Programas intensivos, cuja regularidade varia de diária a semanal, e prolongados, com duração de vários anos de intervenção (desde 2-5 ou mais anos);
• Abordagem individualizada dos casos;
• Intervenções com a criança e com a família, que privilegiam a construção de competências e a resolução de problemas, com o desenvolvimento de estratégias de coping;
• Intervenções precoces em crianças dos 0-6 anos de idade;
• Articulação e colaboração intensiva de vários profissionais de saúde mental nos vários contextos em que a criança se insere: na família, na escola e outras estruturas da comunidade.

Em combinação com as intervenções compreensivas psicossociais, comunitárias e de psicoeducação, a utilização de psicofármacos poderá ser útil, embora não tendo em vista especificamente o problema de comportamento; efectivamente, utilizando aqueles, o que se pretende é:

• Reduzir a impulsividade, estabilizar aspectos afectivos, modelar as emoções negativas que estão habitualmente associadas à perturbação, tais como a irritabilidade e o medo; e
• Promover a contenção dos episódios de agressividade, no que respeita à sua frequência ou à sua gravidade.

Resultados de certos estudos de meta-análise têm evidenciado que os antipsicóticos atípicos e típicos, os estabilizadores de humor, e o lítio são moderadamente eficazes no tratamento de episódios explosivos de agressividade nos jovens com perturbação de comportamento.

O tratamento farmacológico das comorbilidades anteriormente discriminadas poderá ajudar a minorar a gravidade dos respectivos sintomas, reduzindo o seu impacte no dia a dia em prol do bem-estar do paciente.

Em suma, as perturbações do comportamento são de difícil tratamento. Com efeito, são necessárias intervenções prolongadas no tempo e articulação entre várias instâncias incluindo as escolares, sociais e do âmbito da justiça o que implica grande empenho e dedicação dos profissionais de saúde para aplicação de planos terapêuticos ajustados aos recursos disponíveis.

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Definições

O conceito de psicose diz respeito a um conjunto de sintomas que alteram gravemente as funções mentais, nomeadamente o pensamento, a percepção, a cognição e os afectos. Os sintomas psicóticos, os delírios e as alucinações afectando profundamente a relação com a realidade, têm assim um potencial devastador na vida mental.

Os sintomas psicóticos podem aparecer associados a vários quadros psicopatológicos, tais como perturbações depressivas e bipolares, constituindo, nestes casos, um indicador de gravidade. Por outro lado, podem organizar-se como doença principal, constituindo as perturbações do espectro da esquizofrenia: estas incluem, para além da esquizofrenia propriamente dita, as perturbações: psicótica breve, esquizotípica, esquizoafectiva, esquizofreniforme, delirante, catatonia, psicótica induzida por substância/medicamento ou determinada entidade clínica.

Relativamente à esquizofrenia, cabe referir que esta patologia representa desde a Grécia Antiga, o paradigma da loucura. Somente no século XVIII, com More, a doença passou a ser considerada como entidade clínica própria designada demência precoce.

Os quadros psicopatológicos distinguem-se entre si, não só pela qualidade, intensidade e desencadeantes dos sintomas, mas também pelo tempo de evolução.

Os sintomas psicóticos podem também surgir no contexto de patologias neurológicas, genéticas, metabólicas, infecciosas e autoimunes, por efeitos adversos de fármacos ou por exposição a substâncias psicoactivas.

Na idade pediátrica, os sintomas transitórios de carácter psicótico podem aparecer, na ausência de psicopatologia, ou como manifestações em contexto de situações traumáticas agudas.

Aspectos epidemiológicos e factores de risco

As perturbações do espectro da esquizofrenia têm o seu início típico no final da adolescência e início da idade adulta, entre os 14 e os 25 anos. Afectando classicamente as últimas etapas do desenvolvimento, há cada vez mais tendência para entendê-las como perturbações do neurodesenvolvimento.

Predominando no sexo masculino (2:1), a sua prevalência na população geral é estimada em cerca de 1%.

Na infância os sintomas psicóticos são particularmente difíceis de identificar, não existindo dados confiáveis sobre a sua prevalência. Aos 13 anos, esta última evidencia taxa de 0,9/10.000, aumentando aos 18 anos para 1/500.

Existe uma vulnerabilidade genética reconhecida, aparentemente comum a outras perturbações que cursam com sintomas psicóticos (autismo, doenças afectivas).

Como factores de risco incluem-se: problemas perinatais, problemas psicossociais (pobreza, migração, vida em grandes meios urbanos, situações de negligência e abuso) e consumo de substâncias psicoactivas (nomeadamente canabinóides) durante a adolescência.

Manifestações clínicas

O modo de início das perturbações pode ser:

• Insidioso, englobando sintomas prodrómicos, numa personalidade com alguns traços de sintomas negativos; ou
• Agudo, com um quadro inaugural de delírios e alucinações.

Entre os sintomas prodrómicos, inespecíficos e variáveis, citam-se como mais representativos os seguintes: diminuição da atenção e concentração, falta de motivação, estado de ânimo depressivo, perturbações do sono, isolamento social e irritabilidade.

As perturbações do espectro da esquizofrenia caracterizam-se por um leque de sintomas relacionados com o pensamento, emoções e comportamento que se agrupam, classicamente, em dois tipos: positivos e negativos consoante correspondam respectivamente a uma alteração por excesso ou por defeito de uma função.

Entre os sintomas positivos encontram-se as alucinações e os delírios.

As alucinações são alterações da percepção, salientando-se como mais frequentes as alucinações auditivas, habitualmente sob a forma de vozes. Por vezes associam-se alucinações visuais, tácteis ou olfactivas. A existência de alucinações visuais isoladas é extremamente rara e deve levar fortemente a considerar outras hipóteses de diagnóstico.

Os delírios constituem alterações do conteúdo do pensamento determinando convicções que não são postas em causa através dos dados da realidade. Podem apresentar uma temática persecutória, religiosa, grandiosa ou sexual. As alterações formais do pensamento incluem a perda da coerência associativa, bloqueios do pensamento (traduzidos frequentemente por uma paragem súbita do discurso) e pensamento hiperinclusivo.

Os sintomas negativos manifestam-se por um empobrecimento dos afectos e da sua expressão: fácies inexpressiva, mímica facial pobre, restrição do contacto visual e pobreza verbal. De referir ainda, alterações da motricidade traduzidas por aumento do tempo de latência das respostas, posturas bizarras e imobilidade catatónica ou acatísia. Podem surgir também alterações acentuadas na atenção, anedonia (incapacidade para sentir prazer) e comportamento impróprio ou bizarro nos contactos sociais.

O diagnóstico de esquizofrenia é o mais frequente e o mais grave deste grupo pelas suas implicações terapêuticas e prognóstico. É, no entanto, um diagnóstico de exclusão: para poder ser efectuado, o curso da doença deve ter uma duração superior a seis meses.

Em suma, trata-se duma doença grave e estigmatizante que causa grande deterioração cognitiva e funcional, e tanto mais quanto mais precoce for a sua aparição. Na adolescência, o consumo de cannabis pode ser o desencadeante de um episódio psicótico de gravidade variável.

Diagnóstico diferencial

Para além do diagnóstico diferencial dos quadros psiquiátricos, é fundamental a detecção de etiologias orgânicas como verdadeiras causas ou factores potenciadores dos sintomas.

Os sintomas psicóticos podem constituir as primeiras manifestações de patologia neurológica (tumores, epilepsia, traumatismos cranianos), assim como de quadros infecciosos (do sistema nervoso central ou sistémicos), patologias autoimunes (lúpus, tiroidite, encefalites), síndromas paraneoplásicas, patologias genéticas ou metabólicas (doença de Wilson), uso de substâncias psicoactivas (cannabis), ou efeitos adversos de terapêuticas farmacológicas (por ex. corticóides).

Diagnóstico

Na presença de sintomas psicóticos inaugurais é fundamental a elaboração exaustiva da história clínica (do foro médico geral e psiquiátrico) incluindo colheita de dados sobre antecedentes familiares de doenças do foro psíquico, gravidez e desenvolvimento, doenças crónicas ou recorrentes, terapêuticas previamente realizadas ou em curso, defeitos congénitos, funcionamento cognitivo pré-mórbido e actual, etc.. Destaca-se ainda a necessidade de detectar eventuais vivências traumáticas ou o uso de substâncias tóxicas.

Na presença de sintomas psicóticos inaugurais, a investigação complementar requer sempre uma avaliação neurológica.

Devem ser realizados exames laboratoriais de base: hemograma, marcadores inflamatórios (VS, PCR), ionograma sérico englobando Cl, Na, K, Ca e Mg, urina (análise sumária e com pesquisa de agentes tóxicos), e parâmetros das funções tiroideia, hepática e renal.

Perante as primeiras manifestações psicóticas, poderá estar indicada a realização de RM CE (com espectroscopia) e EEG. Estes exames são obrigatórios perante manifestações neurológicas associadas a sintomas psicóticos.

De acordo com os dados da anamnese, da observação clínica (incluindo exame do estado mental) e da investigação laboratorial de base, ou quando estejam presentes sintomas neurológicos, sinais dismórficos, deterioração cognitiva recente ou resistência à terapêutica, poderá estar indicada uma investigação mais aprofundada. Esta pode incluir um estudo analítico da ceruloplasmina, vitamina B₁₂, ácido fólico e homocisteína, aminoácidos no sangue e urina, ácidos orgânicos na urina, estudo imunológico (anticorpos antitiroideus, ANAS e anticorpos antineuronais (NMDA -R, VKC) e eventualmente um estudo genético.

De referir que a associação de quadros clínicos orgânicos a sintomatologia psicótica ocorre raramente. No entanto, o seu reconhecimento atempado poderá possibilitar um tratamento específico, prevenindo a progressão da doença, e evitando ou minorando as sequelas.

Tratamento

A intervenção terapêutica baseia-se na utilização de fármacos antipsicóticos (antagonistas da dopamina) em monoterapia ou em associação. Quando os sintomas estão ligados a uma outra condição médica, o tratamento desta última é fundamental.

Quando é diagnosticada esquizofrenia, a medicação antipsicótica deve manter-se para além dos episódios agudos, numa dose de manutenção que permita evitar recaídas uma vez que cada novo surto psicótico determina um défice no funcionamento global.

Alguns exames são importantes para a monitorização de potenciais efeitos adversos dos fármacos antipsicóticos. Destacam-se: determinação regular do peso, frequência cardíaca e pressão arterial, ECG inicial, controlo regular da prolactina, perfil lipídico, glicémia e HbA1c, assim como parâmetros das funções hepática e renal.

A determinação do nível sérico dos antipsicóticos, quando possível, poderá contribuir para o esclarecimento de dúvidas sobre a adesão à terapêutica.

O internamento psiquiátrico é habitualmente necessário nas fases iniciais e de agudização.

Como importantes estratégias de actuação citam-se:

• Intervenção psicossocial, fundamental para promover a reintegração dos pacientes (em geral na idade da adolescência) na família e na escola, por vezes após internamentos prolongados;
• Treino de competências sociais; e
• Integração da família no projecto terapêutico.

Evolução

A esquizofrenia (forma mais grave e mais frequente deste grupo) evolui em cerca de 30% dos casos para formas crónicas com incapacidade acentuada. Em cerca de 50% dos casos o curso da doença permite certo grau de reintegração social e, até mesmo, profissional.

A ausência de tratamento, ou a má adesão ao mesmo, conduzem a uma deterioração cognitiva progressiva.

As outras perturbações do espectro da esquizofrenia têm uma evolução em geral menos incapacitante. Quando associadas a situação patológica doutro tipo (co-morbilidade), o prognóstico está muito dependente da patologia de base e do seu tratamento.

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Definições e importância do problema

A depressão é uma perturbação do humor mantida que se caracteriza por um estado de tristeza, irritabilidade, falta de prazer nas actividades, falta de energia e motivação, dificuldades de concentração, pensamentos negativos e alterações do sono e do apetite.

As perturbações depressivas manifestam-se ao longo da infância e adolescência por episódios, únicos ou recorrentes, de maior ou menor duração, frequentemente associados a factores desencadeantes. Estes sintomas podem aparecer em graus variáveis e com durações também variáveis, tendo os factores desencadeantes um menor ou maior peso, o que permite diferenciar alguns tipos de depressão.

Os sintomas tendem também a variar o seu modo habitual de manifestação consoante a idade, sendo de salientar que, quanto mais nova é a criança, mais provável é que predomine a irritabilidade em vez da tristeza.

Por vezes surgem outras alterações do humor contrárias aos sintomas depressivos: elação do humor cursando com grande energia e motivação, diminuição da necessidade das horas de sono, comportamentos desinibidos.

Estes episódios designados por maníacos ou hipomaníacos (estados de hiperexcitação, fuga de ideias e discurso incoerente, actividade motora exuberante e desprovida de qualquer eficácia e agitação), consoante a sua intensidade e duração, alternando frequentemente com episódios depressivos, caracterizam as perturbações bipolares.

Por vezes, na infância, existem episódios mistos, com sintomas depressivos e de (hipo)mania que se sobrepõem ou alternam rapidamente.

Os chamados comportamentos suicidários são uma das consequências mais graves destes dois grupos de doenças.

A presença deste tipo de patologia segundo a OMS constitui um verdadeiro problema de saúde pública, com grande impacte no neurodesenvolvimento e na funcionalidade no dia-a-dia; por outro lado, implica maior probabilidade de quadro depressivo grave na idade adulta.

A atestar a importância do problema em análise, cabe referir que o mesmo constitui o terceiro motivo de consulta de pedopsiquiatria a seguir à perturbação de hiperactividade e défice de atenção e à perturbação de ansiedade.

O objectivo deste capítulo é proceder a uma abordagem sucinta das chamadas alterações patológicas do humor, a que alguns autores chamam de modo lato distimias

Aspectos epidemiológicos

A maior parte dos estudos aponta para uma prevalência de depressão entre 1-2% durante a infância, e 5% ao longo da adolescência. Quando se considera a prevalência cumulativa (acumulação de novos casos em jovens previamente saudáveis), a prevalência aumenta. Assim, aos 16 anos, cerca de 12% das raparigas e 7% dos rapazes tiveram pelo menos um episódio depressivo ao longo da sua vida.

Durante a infância, a depressão afecta igualmente ambos os sexos, mas ao longo da adolescência passa a afectar mais o sexo feminino (2:1).

As perturbações bipolares, têm ao longo da infância e adolescência uma prevalência que varia entre os 0,6 e os 15%, dependendo da metodologia e dos critérios utilizados para o diagnóstico. Em estudos recentes nos Estados Unidos foi demonstrado um aumento muito significativo de diagnósticos, conduzindo a um debate intenso entre os que pensam que a doença está a ser sobrediagnosticada, e os que defendem que ela era no passado pouco reconhecida em idades pediátricas.

Na população adulta, a prevalência das perturbações bipolares varia entre 1% e 5%, surgindo os primeiros sintomas habitualmente antes dos 20 anos.

Este debate sobre início precoce das perturbações bipolares e a possibilidade de o seu quadro clínico poder ser bastante diferente na infância, conduziu, na DSM-5 (10ª revisão) a um novo diagnóstico das perturbações depressivas: perturbações disruptivas de desregulação do humor.

As perturbações bipolares na adolescência são mais frequentes no sexo feminino, tal como na população adulta; associadas a grandes alterações no relacionamento familiar, com os pares e no desempenho académico, o seu diagnóstico e tratamento atempados diminuem significativamente as consequências negativas da doença ao longo da vida.

O suicídio é, na Europa a segunda causa de morte entre os jovens (10-24 anos), o que obriga a uma investigação activa sobre a ideação suicida sempre que se detectem sintomas depressivos. De salientar que aquele é 4 vezes mais frequente no sexo masculino, embora as tentativas de suicídio sejam 2 vezes mais frequentes no sexo feminino – paradoxo do género. O risco suicidário, pequeno em crianças, vai aumentando ao longo da adolescência.

Etiopatogénese

A etiopatogénese das distimias é multifactorial e inclui factores biológicos, psicológicos individuais, ambientais e socioculturais, interligados.

Factores biológicos

Os factores biológicos incluem:

• Factores genéticos (estudos de agregação familiar demonstraram que os familiares de primeiro grau da criança/jovem evidenciam depressão com maior frequência; por outro lado, estudos de genética molecular demonstraram a natureza poligénica da afecção depressiva implicando o papel de vários genes codificando elementos do sistema serotoninérgico: transportadores e receptores da serotonina e enzimas intervindo no respectivo metabolismo);
• Factores neuroendócrinos (papel de diversas hormonas com GH, cortisol, tiroxina, etc.);
• Factores cerebrais (correlação entre sintomas depressivos e alterações cerebrais no circuito córtico-límbico-estriado-pálido-talâmico, o qual está implicado na regulação do humor);
• Factores imunológicos (associação da patologia com alteração da estrutura e função do sistema monócito-macrófago e com aumento das citocinas, como as interleucinas IL-1 e IL-6).

 Factores psicológicos, individuais, familiares e ambientais

Os factores psicológicos e individuais a considerar são: o temperamento, a capacidade de regulação emocional, o estilo cognitivo, a sua representação mental e características da personalidade; estes factores são independentes das características da interacção familiar. Crianças com maior reactividade emocional têm maior tendência para a depressão.

1. A dificuldade de regulação emocional perante emoções negativas: a ruminação (ou seja, focar-se de forma passiva e repetida no sintoma depressivo e nas possíveis causas sem ser capaz de nada fazer para o aliviar), ou a falta de estratégias de distracção são factores que estão associados à depressão.
2. A existência de distorções cognitivas, como por exemplo a hipervalorização de aspectos negativos, tem impacte na autoestima e gera sentimentos de insegurança em relação ao futuro. Os estilos cognitivos tendem a ser moldados pelo tipo de vinculação e a exposição a acontecimentos de estresse, sendo o padrão de vinculação inseguro o que mais se associa às perturbações depressivas.
3. Algumas características de personalidade estão associadas a maior risco de depressão: a personalidade com traços dependentes, com comportamento submisso e necessidade excessiva de protecção e a personalidade com traços de evicção, com inibição social e hipersensibilidade a críticas.

No que diz respeito a factores familiares, há a considerar: a rejeição, a hostilidade, a intrusão, os défices de suporte afectivo, de coesão familiar, assim como a existência de relações conflituosas. Os castigos físicos severos e os maus tratos estão associados à depressão infantil. Na família, o factor que com maior probabilidade contribui para indiciar depressão na adolescência é a interacção familiar.

Entre os jovens com depressão, verifica-se maior prevalência de pais com a mesma patologia; com efeito, quando os pais sofrem de depressão, o risco de depressão para a descendência é seis vezes superior ao da população em geral; se ambos os progenitores estiverem afectados, o risco é ainda maior.

Manifestações clínicas

Uma das maiores dificuldades em reconhecer e diagnosticar quadros depressivos, ao longo da infância e adolescência, é distinguir entre o que são sintomas depressivos normais (tristeza, abatimento, desinteresse) que podem surgir ao longo do desenvolvimento. Habitualmente os pais e outros adultos como os professores têm tendência a desvalorizar este tipo de sintomas, enquanto as próprias crianças e adolescentes tendem a sobrevalorizá-los.

A entrevista clínica com os pais e a observação directa da criança/adolescentes são fundamentais para o diagnóstico. Para além do que é espontaneamente referido, devem ser pesquisados activamente todos os sintomas da linha do humor, a sua duração, intensidade e impacte nos vários desempenhos do paciente compatíveis com a idade.

Assim, é fundamental pesquisar as características do humor (deprimido, lábil ou irritável), desinteresse por actividades escolares ou habituais, indecisão, sentimentos de desvalorização, culpa ou falta de esperança, pensamentos de morte ou mesmo de suicídio, alterações de expressão somática tais como as do apetite ou peso, alterações do sono com insónia ou hipersónia. Podem também surgir, sobretudo nas crianças mais velhas e adolescentes, anedonia e fadiga. Os quadros depressivos são muito frequentemente acompanhados ou antecedidos por sintomas de ansiedade.

A intensidade, duração, impacte no desenvolvimento e as características dos sintomas permitirão classificar vários tipos de quadros depressivos e o correspondente diagnóstico contribuirá para estabelecer o projecto terapêutico mais adequado à situação clínica.

As perturbações bipolares são doenças graves, de diagnóstico difícil sobretudo quando se iniciam durante a infância, e que cursam com alterações do humor tanto da linha depressiva como da linha maníaca (depressão ou exaltação do humor).

A presença de episódios maníacos que surgem na evolução de um quadro clínico aparentando ser depressivo, permitirá muitas vezes fazer o diagnóstico de perturbação bipolar. No entanto, não é raro que a primeira manifestação seja um episódio maníaco, embora a apresentação inicial da doença seja maioritariamente sob a forma de episódio depressivo.

Os sintomas convencionais de mania são: elação do humor, irritabilidade, exuberância e aparente hipervitalidade, diminuição das necessidades de sono, excitabilidade e desinibição; podem ocorrer também sintomas psicóticos.

O curso da doença nas crianças e nos adolescentes parece ser predominantemente caracterizado por episódios essencialmente depressivos e mistos com ciclos rápidos. A frequência, duração e intensidade dos sintomas permite-nos também classificar as perturbações bipolares em vários tipos.

Sempre que se apurem sintomas que remetam para este grupo de doenças, sobretudo na população adolescente, é obrigatória uma avaliação do risco suicidário: deve assim pesquisar-se a presença de pensamentos de morte, e em caso afirmativo continuar com a sua caracterização: frequência, intensidade, estruturação, existência eventual de plano e factores de risco associados.

O indício mais forte de uma eventual tentativa de suicídio, é a existência de uma tentativa anterior. É também fundamental analisar o método usado, se foi planeado ou se ocorreu num contexto impulsivo, com ou sem desencadeante, e a presença ou ausência de medidas que o adolescente tomou para ser ou não encontrado.

A existência de antecedentes familiares de suicídio é também um factor de risco importante, bem como ter havido no meio próximo, entre pares, suicídios consumados.

Diagnostico diferencial

Os sintomas das perturbações depressivas e das bipolares não são patognomónicos. O diagnóstico diferencial de tais perturbações faz-se entre as mesmas e também com outras situações clínicas que podem corresponder a comorbilidades e ou do foros psiquiátricos e médico propriamente dito:

• As perturbações de ansiedade podem anteceder os quadros depressivos; – a perturbação de hiperactividade com défice de atenção poderá levantar a hipótese de sintomas maníacos;
• Por outro lado, a perturbação de oposição e desafio poderá mascarar sintomas depressivos; e
• A chamada tristeza normal (assim chamada quando o estado de humor é proporcional ao factor desencadeante – por ex. morte de ente querido – não interferindo com o funcionamento global do paciente e resolvendo-se de maneira espontânea) poderá eventualmente ser interpretada como perturbações depressiva;
• O consumo de substâncias psicoactivas pode levar a alterações do humor, difíceis de distinguir das perturbações do humor, muitas vezes constituindo comorbilidades (patologia dual);
• As doenças do foro médico susceptíveis de provocar sintomas depressivos, tais como doenças autoimunes, endócrinas (hipotiroidismo), neuro-oncológicas (tumores cerebrais), etc..

Os antecedentes familiares constituem um indicador fundamental, pelo que a comprovação de casos de depressão ou perturbação bipolar deve levar-nos a considerar com maior probabilidade os respectivos diagnósticos na criança/adolescente.

Comorbilidades

As perturbações bipolares são habitualmente acompanhadas de outras perturbações psiquiátricas que afectam o doente ao mesmo tempo. Tal circunstância, para além de dificultar o diagnóstico, também tem impacte na resposta da criança ao tratamento, assim como no prognóstico.

Num estudo de revisão de 10 anos, tendo em conta várias populações pediátricas estudadas, encontraram-se as seguintes frequências de comorbilidades: 50-80% para a PHDA, 30-70% para as Perturbações da Ansiedade e 20-60% para Perturbações Disruptivas do Comportamento. Salienta-se igualmente, como comorbilidade a considerar, o consumo crescente de substâncias psicoactivas na adolescência (patologia dual).

 Tratamento

As perturbações depressivas e bipolares devem ser identificadas e tratadas, minorando assim o peso dos custos pessoais e familiares, uma vez que tendem a ser doenças de curso crónico, com períodos de remissão e agudização.

1. As depressões de grau ligeiro ou moderado devem ser inicialmente abordadas com intervenções psicoterapêuticas.
   • No caso de quadros moderados não respondentes a intervenções psicoterapêuticas com, pelo menos, quatro a seis semanas de duração, ou quando em presença de quadros depressivos graves, deve acrescentar-se a terapêutica farmacológica;
   • Habitualmente são utilizados os antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina, escitalopram). Estes fármacos devem ser prescritos sob estrita vigilância médica em consulta, uma vez que nas fases iniciais do tratamento (primeiro mês sobretudo) podem conduzir a uma activação do comportamento, sem diminuição dos sintomas depressivos, facilitando o aparecimento de comportamentos suicidários;
   • Devem ser também identificadas e tratadas as eventuais perturbações comórbidas: perturbações de ansiedade, do comportamento, consumos e perturbação de hiperactividade com défice de atenção.
2. No caso das perturbações bipolares, ou sempre que perante perturbações depressivas se comprove história familiar de doença bipolar, deve evitar-se a utilização de antidepressivos, ou, pelo menos ter-se dupla cautela quando se decide usá-los, uma vez que o risco de desencadear um episódio maníaco é muito elevado.
   No tratamento farmacológico das perturbações bipolares são utilizados antipsicóticos de segunda geração (risperidona, aripiprazol, quetiapina, paliperidona ou olanzapina) associados, consoante as necessidades e a resposta terapêutica, a fármacos anticonvulsantes, usados como estabilizadores do humor (valproato de sódio, lamotrigina, carbamazepina ou oxcarbazepina, carbonato de lítio).
3. Quando existe risco suicidário, a principal medida terapêutica é a criação de uma rede de protecção que implique a família e a equipa que segue o jovem, para além do tratamento da doença de base.
   NB – a) – A família deve ser integrada no projecto terapêutico, apoiada com intervenções psicoeducativas que a ajude a lidar de forma adequada com a doença dos filhos. b) – A este respeito importa relevar certos factores protectores frente à depressão, tais como manter uma relação estreita com amigos e familiares, e sentido de humor. c) – Como complemento, há que identificar e encaminhar casos de patologia psiquiátrica na família para tratamento especializado.

Prognóstico

Tanto as perturbações depressivas como bipolares tendem a ser crónicas, com períodos de remissão às vezes longos. As perturbações depressivas, mesmo sem tratamento, têm tendência para remissão espontânea depois de um período mais ou menos longo de doença, embora sempre com risco de recaídas. As perturbações bipolares, embora sigam um padrão semelhante, pela sua gravidade e sequelas a nível da personalidade e funcionamento global, necessitam de um tratamento, pelo menos de manutenção, nos períodos intercríticos.

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Introdução

Neste capítulo são abordadas duas entidades clínicas distintas com as quais o pediatra geral e o médico de família se poderão confrontar. Os conceitos descritos baseiam-se na experiência das autoras e na bibliografia em geral, incluindo o documento internacional – traduzido em Português – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da American Psychiatric Association (DSM-V com edição de texto revisto/RT:10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças).

Sendo distintas as referidas afecções do foro pedopsiquiátrico, têm de comum um espectro de sintomas muito amplo, afectando a maioria dos órgãos e sistemas, podendo confundir-se com outras patologias. Trata-se das Perturbações de Ansiedade (PA) e das Perturbações Obsessivo-Compulsivas (POC); a propósito, parece-nos pertinente esclarecer que, anteriormente à citada revisão, as segundas estavam incorporadas nas primeiras. Deste modo, a opção do editor foi não criar novo capítulo, abordando, no entanto, de modo independente os respectivos tópicos.

1. PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE

Definições

Os termos ansiedade, angústia e medo são muitas vezes usados indiscriminadamente; com efeito, o paciente que apresenta perturbação de ansiedade sente um medo e uma angústia intensíssimos.

Tentando sistematizar conceitos há que fazer destrinças.

É habitual considerar a ansiedade como o sofrimento psíquico que surge associado à expectativa de um acontecimento imprevisto, desagradável ou perigoso; a angústia associa-se habitualmente a uma sensação de extremo mal-estar acompanhada de manifestações somáticas; o medo aparece ligado a um objecto ou uma situação específica, após uma experiência prévia desagradável.

A fobia (palavra derivada do grego phobéomai significando temor ou aversão) é um medo injustificado decorrente de situação, objecto ou pessoa não representando perigo real. Na idade pré-escolar, as fobias mais comuns são as relacionadas com animais, agulhas, escuro; na idade escolar, com doenças e castigos; e, na adolescência, com a dimensão social (aparência, sucesso, relação com pares).

Aspectos epidemiológicos e importância do problema

As Perturbações de Ansiedade (PA) representam uma das formas mais comuns de psicopatologia em crianças e adolescentes, apesar de nem sempre serem detectadas e tratadas. Os estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência que varia entre os 6-20%. As perturbações de ansiedade associadas a uma incapacidade grave têm uma prevalência que oscila entre os 2,4% e 8,7%, na população pediátrica. O sexo feminino é o mais afectado, tanto na infância como na adolescência.

Importa relevar que as PA se caracterizam por elevada comorbilidade, o que se demonstra com o facto de cerca de 40-60% dos pacientes com tal problema clínico evidenciarem duas ou mais formas clínicas das mesmas, adiante discriminadas.

Etiopatogénese

Na etiopatogénese das PA estão envolvidos vários factores: genéticos, neuroquímicos, neuroendócrinos, anatómicos, temperamentais e ambientais.

O factor genético é muito relevante, demonstrando-se cientificamente o facto em cerca de 1/3 dos casos de PA.

Os factores temperamentais são igualmente importantes. As crianças, sobretudo os lactentes, reagem de forma tímida e retraída face a estímulos sociais, como conviver com outras crianças, familiares e desconhecidos. De facto, a ansiedade e o medo, muito comuns durante a infância, desempenham um papel adaptativo no âmbito do neurodesenvolvimento da criança.

Quando a criança tem medo, reage habitualmente de forma a chamar a atenção do adulto, o qual se encarregará de fazer frente ao perigo. A criança observará a reacção deste adulto a essa situação, o que se constituirá, ao longo do tempo, como um modelo a seguir (modelling/ modelação parental ou os pais como modelo). O modelo de um dos pais ansiosos e temerosos reforça os medos e a ansiedade da criança. Uma criança com um dos progenitores com uma perturbação de ansiedade tem, até 5 vezes, maior probabilidade de vir a desenvolver esta perturbação.

A psicopatologia parental também surge associada a maior prevalência deste tipo de perturbações; a este respeito cabe mencionar que vários mecanismos podem estar implicados, tais como a partilha do material genético, as vulnerabilidades temperamentais ou efeitos decorrentes do tipo de interacções estabelecidas. Vários estudos têm evidenciado que adultos com uma vinculação do tipo ansioso ou resistente na infância, comparativamente aos com vinculação do tipo seguro, têm com mais frequência filhos com perturbações de ansiedade. O tipo de vinculação parece ser ainda mais preponderante do que a psicopatologia parental ou o tipo de temperamento da criança no desenvolvimento a longo prazo destas perturbações.

Outros tipos de comportamentos parentais estão também implicados nestas perturbações, como sejam uma intrusão familiar exagerada, uma hiperprotecção excessiva e um comportamento excessivamente regulador nas actividades de vida diária dos filhos.

Desde o nascimento e até cerca dos 3 meses de vida, podemos falar de estados ansiosos somáticos (precursores de angústia), observáveis no bebé sempre que este sente um desequilíbrio interno ou é sujeito a uma estimulação sensorial excessiva. Entre o 6.º e o 8.º mês de vida, e até aos 3 anos de idade, manifesta-se a reacção ao estranho. Entre os 2 e os 5 anos de idade surgem medos variados, relacionados com o desenvolvimento do pensamento abstracto e da imaginação: são os medos do escuro, dos ruídos, da trovoada, de fantasmas e de monstros imaginários. Na adolescência surgem as ansiedades relacionadas com as competências pessoais, ameaças abstractas e situações sociais.

Relativamente ao ambiente, a sua influência no desenvolvimento e manutenção deste tipo de perturbações parece estar estabelecida. As experiências precoces são consideradas como tendo um papel predominante no desenvolvimento das perturbações de ansiedade na infância em geral.

Manifestações clínicas

Dum modo geral os sintomas de ansiedade dependem das características pessoais do indivíduo (inteligência, memória, temperamento e afectos), das vivências que tem tido, assim como da educação e do meio ambiente em que cresce e se desenvolve. Por outro lado, a capacidade intelectual modula a percepção que o indivíduo possui da vida e a interpretação que faz dos acontecimentos.

A ansiedade, raramente referida pela criança pequena, pode manifestar-se frequentemente através de:

• Medos (do escuro, da separação e abandono, de estar sozinho, medo das doenças, da morte dos pais);
• Sintomas somáticos, do foro neurovegetativo designadamente (cefaleia, dor abdominal, náuseas, vómitos, queixas inespecíficas);
• Alterações do sono (oposição ao deitar, dificuldade em adormecer, insónia, acordar ansioso, terrores nocturnos e pesadelos);
• Alterações do comportamento (agitação, inquietação ou inibição).

Os sintomas variam consoante a idade da criança e a sua etapa de desenvolvimento, definindo um quadro sintomático específico consoante a perturbação que esteja em causa. Efectivamente, a ansiedade pode surgir: como resposta fisiológica ante as vicissitudes habituais da vida; como sintoma de diferentes patologias médicas e psiquiátricas; e como entidade específica abarcando um amplo campo de “perturbações de ansiedade / PA” propriamente ditas.

As situações mais comuns em idade pediátrica são as: PA por separação, PA generalizada e a PA de ansiedade social (ou fobia social).

Antes da abordagem mais em pormenor das PA mais comuns, cabe uma referência breve a quadros de PA com menor prevalência, pelo menos nalgumas regiões do globo:

1. PA de pânico ou de angústia. Trata-se substancialmente de episódios recorrentes de medo ou desconforto intensos na ausência de perigo real, aparecendo de forma súbita e inesperada, com certos sintomas como sudação intensa, palpitações, taquicardia, tremores, dor torácica, sensação de falta de ar ou outros sintomas do foro neurovegetativo. Muito raros na idade pediátrica, e por vezes associados a outras perturbações, há casos descritos entre os 15 e os 18 anos.
2. PA por estresse pós-traumático. Este tipo de PA integra um quadro clínico com um conjunto de sintomas de ansiedade na sequência de ter sofrido uma experiência anterior pouco usual e de carácter aterrador que deixa “marca” indelével. Os desencadeantes de elevado grau de estresse são em geral catástrofes naturais, actos terroristas, guerras vividas, agressões sexuais, experiências com migrações de refugiados em condições desumanas, maus tratos, acidentes, guerras, sequestros, etc.. Como consequência, poderão surgir diversos sintomas, tais como pensamentos e sonhos revivendo a experiência nefasta, perturbação do comportamento afectivo com alheamento da realidade, comportamento desproporcionado de hiperalerta e receio perante factos banais, perturbações do sono, sintomas depressivos, etc..

Formas clínicas mais comuns

I. PA por separação

A PA por separação caracteriza-se por medo e preocupação, excessivos e desproporcionados para o nível de desenvolvimento da criança, em se separar das figuras de vinculação ou de casa, com crenças irracionais acerca das consequências dessa separação.

A ansiedade por separação, própria de um desenvolvimento normal, surge a partir do 6.º mês de vida e extingue-se por volta dos 2-3 anos de idade. As crianças com perturbação de ansiedade por separação podem evidenciar um quadro clínico persistente, grave e com impacto psicossocial, mais tarde, em geral, entre os 6-12 anos de idade. A prevalência é cerca de 4%, com um pico entre os 6 e 9 anos de idade. Trata-se da PA mais comum em crianças com idades inferiores aos 12 anos. Atinge mais raparigas do que rapazes, excepto quando se inicia muito precocemente, em idade pré-escolar, com idêntica prevalência em ambos os sexos.

A PA por separação dita normal ou habitual deve ser distinguida doutras perturbações psicopatológicas tais como PA por oposição e desafio e Perturbação bipolar.

O curso e prognóstico são variáveis; contudo há um risco importante de evolução para outras perturbações de ansiedade ou depressivas na idade adulta.

II. PA generalizada

A PA generalizada caracteriza-se por uma excessiva preocupação, irrealista, com acontecimentos e actividades correntes da vida diária; manifesta-se por sintomas durando pelo menos 6 meses, como: agitação, fadiga, dificuldades de concentração, irritabilidade, tensão muscular ou alterações do sono. Os sintomas somáticos, designadamente sintomas do foro neurovegetativo, são muito frequentes e incluem cefaleias, dores abdominais, náuseas, vómitos e palpitações.

Os pacientes com esta afecção são frequentemente descritos como perfeccionistas ou muito sensíveis; têm habitualmente uma autoimagem negativa, necessidade de serem tranquilizados e habitualmente muito inseguros relativamente às suas competências, desempenhos e expectativas para o futuro.

Trata-se duma perturbação bastante comum na infância, com prevalências entre 0,5-7,1%. A média da idade de início ronda os 8-9 anos.

Surge muitas vezes associada a outras perturbações de ansiedade e também às perturbações depressivas. As comorbilidades são mais frequentes na infância do que na adolescência.

O curso e o prognóstico da PA generalizada dependem da sua gravidade e das comorbilidades que lhe estão associadas. Esta forma de psicopatologia comporta risco elevado de desenvolvimento doutros problemas psiquiátricos ao longo do tempo, especificamente outras perturbações de ansiedade, abuso de substâncias, depressão ou problemas de comportamento.

III. PA de ansiedade social (ou fobia social)

A PA de ansiedade social (ou fobia social) constitui uma das PA mais prevalentes; caracteriza-se por um medo ou ansiedade em excesso perante situação ou situações sociais a que o próprio se expõe perante o escrutínio dos outros. Na idade pediátrica, o diagnóstico da situação pressupõe verificação de ansiedade no contexto de interacção com os pares, e não apenas com adultos. A referida perturbação impede que o adolescente se adapte e adquira relações sociais normais, ajustadas à idade em que as mesmas são habituais.

Tal como a PA generalizada, a frequência da patologia em análise aumenta com a idade. A incidência cumulativa em adolescentes e adultos jovens poderá atingir 14%. A idade de início típica ocorre na adolescência entre os 10 e os 16 anos de idade, sendo mais frequente no sexo masculino.

A fobia social, devendo ser distinguida dos medos normais do desenvolvimento, é com frequência acompanhada de sintomas depressivos, tentativas de suicídio, menor rendimento escolar e dificuldades de adaptação laboral e profissional. De acordo com diversos estudos, aponta-se também um risco acrescido de consumo e dependência de substâncias, nomeadamente álcool, tabaco e cannabis.

Quando surge na adolescência precoce, são expectáveis agravamento e persistência dos sintomas nos anos mais tardios da adolescência e idade adulta. Se ocorrer nos anos tardios da adolescência, a sua evolução pode ter carácter intermitente, com exacerbações na presença de factores de estresse sociais. É rara a remissão espontânea.

Tratamento

1. Generalidades

As perturbações de ansiedade, se não forem tratadas, têm tendência a persistir ao longo da vida adulta, aumentando o risco de outro tipo de perturbações, como a depressão, o abuso de substâncias e novos tipos de perturbações de ansiedade. A detecção precoce e o seu tratamento tornam-se assim fundamentais na medida em que poderão reduzir o seu impacte no desenvolvimento psicossocial, nomeadamente no desempenho académico e social, e prevenir a sua persistência na vida adulta.

2. Intervenção inicial e referenciação

Perante preocupações, medos ou ansiedade exagerados, os pais deverão ser aconselhados a respeitar o que a criança está a sentir e a tranquilizá-la, mantendo uma atitude firme e segura. A criança deverá ser incentivada a encontrar estratégias e soluções para enfrentar a situação problemática, e os pais não devem favorecer o evitamento excessivo das situações que causam ansiedade. A criança não deverá ser, contudo, forçada para além da sua capacidade de adaptação.

Segundo recomendações publicadas pela Coordenação para a Saúde Mental, deverão ser levadas a cabo estratégias de intervenção comunitária, nomeadamente a nível familiar, escolar e social, antes de sinalizar à equipa de Saúde Mental; por outro lado, a eficácia desta actuação deve ser avaliada após 3 meses.

Caso os sintomas persistam, se agravem, com repercussão negativa no desempenho psicossocial, a criança deverá ser encaminhada para uma Consulta de Pedopsiquiatria. A motivação da família para aderir à consulta é crucial; este aspecto deve pois ser alvo da atenção do médico.

3. Intervenção especializada

A intervenção preconizada para as PA na infância e na adolescência engloba vários níveis de actuação: a psicoterapia individual, a intervenção familiar e a psicofarmacoterapia.

3.1 A nível individual, a psicoterapia cognitivo-comportamental tem sido considerada eficaz no tratamento de crianças e adolescentes com este tipo de perturbação. Esta intervenção engloba vários aspectos como psicoeducação, a exposição com prevenção de resposta, metodologias de resolução de problemas, treino e execução de exercícios de relaxamento, a reestruturação cognitiva e desenvolvimento de padrões de pensamento mais realistas.

3.2 A nível familiar, o envolvimento parental na intervenção destas perturbações é sempre recomendado. É importante que os pais consigam encorajar a criança a encontrar estratégias de atitude determinada de compromisso com esperança no sucesso, pondo a criança a pensar e a encontrar estratégias por si mesma, estimulando a proactividade.

3.3 Os psicofármacos mais usados e considerados de primeira linha no tratamento deste tipo de perturbações são os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS). Os ISRS mais utilizados são a fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram. A dose média de fluoxetina é 10 mg/dia em crianças e 20 mg/dia em adolescentes. O efeito pode ser notado em geral ao cabo de 3-4 semanas.

2. PERTURBAÇÕES OBSESSIVO-COMPULSIVAS

Definições e importância do problema

A palavra obsessão deriva do latim obsessio; por sua vez, procede de obsidere, que significa “assediar”, e sedere que significa “sentar”.

A palavra compulsão deriva também do latim compellere significando “obrigar a fazer”.

A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma condição neuropsiquiátrica crónica que se caracteriza clinicamente pela presença de obsessões e/ou compulsões recorrentes que consomem tempo, com impacte psicossocial significativo na vida da criança ou do adolescente.

Ou seja, uma obsessão é um pensamento, uma ideia, um impulso ou uma imagem mental recorrente e persistente que gera ou se associa frequentemente a afectos negativos de ansiedade, tensão, medo ou aversão. As obsessões mais comuns na idade pediátrica são: preocupações com a sujidade, medo de contaminações e de contrair uma doença; medo de que algo de mal aconteça ao próprio ou a alguém próximo; necessidade de simetria, ordem; necessidade de guardar ou acumular coisas; preocupações excessivas relacionadas com temas de cariz sexual, moral ou místico. As obsessões podem ser sentidas pela criança como proibidas e fazerem-se acompanhar de sentimentos excessivos de culpa, de insegurança ou de incerteza.

Uma compulsão é um comportamento ou um acto mental repetitivo excessivo e irrealista que corresponde a tentativas do próprio de neutralizar, prevenir ou reduzir a ansiedade associada a um pensamento obsessivo. As compulsões mais comuns são: rituais de limpeza ou de lavagem, de verificação, comportamentos repetitivos como tocar ou esfregar, de contagem, ordenação ou organização.

Tanto as obsessões como as compulsões são habitualmente egodistónicas, isto é, são habitualmente reconhecidas pela criança como exageradas ou sem sentido. É frequente a criança tentar camuflar os seus rituais. Não é raro encontrar crianças que inibem os seus rituais durante algum tempo, ou em determinados contextos. A POC tem habitualmente um impacte familiar importante, com o envolvimento de membros da família nos rituais, com modificações significativas das rotinas, muitas vezes na tentativa de tranquilizar a criança.

Aspectos epidemiológicos

A prevalência da POC em idade pediátrica varia em função do método de estudo, oscilando entre 0,5 e 4%; é mais frequente no final da adolescência. Cerca de 50% dos casos inicia-se antes dos 15 anos. Na adolescência não há diferenças entre os géneros, sendo o género masculino o mais atingido quando se inicia na infância.

Etiopatogénese

Na etiopatogénese da POC, complexa e mal compreendida, intervêm factores genéticos, neuroquímicos, ambientais e, possivelmente, imunológicos.

Os estudos genéticos mostram maior frequência da perturbação em familiares de primeiro grau do que na população geral. Também há maior concordância entre gémeos monozigóticos do que em heterozigóticos.

Relativamente aos factores neuroquímicos, sabe-se que há genes com papel importante na função dos sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos e glutamatérgicos. Através da imagiologia funcional, há provas científicas da existência de uma hiperactivação do córtex orbitofrontal medial e lateral, tanto em crianças como em adultos. Destacam-se ainda alterações ao nível do tálamo, núcleos basais e núcleo caudado.

Relativamente aos factores ambientais e imunológicos, alguns factos como os relatados a seguir, relacionados com infecções, podem constituir argumentos a favor. Com efeito, nos últimos 10-15 anos, tem-se vindo a identificar um quadro clínico com sintomas de POC e/ou tiques no contexto antecedente de infecção estreptocócica recente, a que se tem dado o nome de PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus). Mais recentemente, o termo PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) tem sido preferido, já que caracteriza melhor a natureza incerta do quadro, bem como o seu aparecimento súbito.

Manifestações clínicas

Tendo como base o que foi referido na alínea sobre Definições, habitualmente o quadro clínico começa com um único sintoma, o qual persiste ao longo de meses ou anos, a que se acrescentam, depois, novas obsessões e compulsões. Os sintomas podem mudar, muitas vezes substituindo-se parcialmente. A situação mais típica é aquela em que há obsessões e compulsões de forma conjunta.

A evolução é do tipo crónico, com fases de melhoria e de agravamento, conquanto entre 12% e 50% dos casos o paciente possa ficar assintomático.

Comorbilidades

Estima-se que em cerca de 50% dos casos de POC existam duas ou mais perturbações psiquiátricas concomitantes, podendo afirmar-se que a existência de comorbilidades constitui mais a regra do que a excepção. As situações mais frequentes podem assim ser sintetizadas: P de ansiedade – 26 a 75%; P do humor – 25 a 62%; Tiques – 11 a 26%; P de hiperactividade e défice de atenção – 16 a 20%; P do comportamento disruptivo – 9 a 19%.

Diagnóstico diferencial

A POC deverá ser distinguida dos rituais normais e de superstições transitórias associadas ao desenvolvimento, das perturbações de ansiedade, das perturbações de tiques, das perturbações do espectro do autismo, das perturbações psicóticas e da hipocondria. Especificam-se em seguida algumas situações a ponderar no âmbito do diagnóstico diferencial:

• Rituais normativos ou superstições transitórias do desenvolvimento: não têm impacto no funcionamento da criança;
• Perturbações de ansiedade: não ocorrem compulsões; o conteúdo das preocupações existentes não é tão bizarro como na POC;
• Perturbações de tiques ou síndroma de La Tourette: existem tiques motores ou fonéticos; os tiques mais complexos podem assemelhar-se às compulsões, mas não são precedidos de obsessões;
• Perturbações do espectro do autismo: os comportamentos estereotipados não surgem tanto em situações de prazer como ansiogénicas; a perseverança não está associada à ansiedade, nem a obsessões;
• Perturbações psicóticas: as obsessões (egodistónicas) e os delírios (egosintónicos) podem ser difíceis de distinguir nas crianças mais pequenas;
• Hipocondria: os pensamentos estão exclusivamente associados ao medo de ter uma doença; não existem compulsões.

Tratamento

O tratamento da POC pediátrica engloba duas vertentes principais de intervenção: terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção da resposta (TCC-EPR), e terapêutica farmacológica com inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS).

Através de estudos aleatorizados tem sido demonstrado que a TCC constitui um tratamento eficaz, associando-se a uma redução de 40-65% dos sintomas; estes poderão manter-se para além de 18 meses pós-tratamento. Trata-se, pois, duma intervenção de primeira linha para todos os casos de POC pediátrica ligeira a moderada.

Nos casos mais graves, ou que não respondem à TCC, recomenda-se associar terapêutica farmacológica com inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS).

De acordo com a experiência acumulada e estudos realizados, os ISRS evidenciaram resultados efectivos no tratamento desta perturbação na idade pediátrica, com uma redução de 29-44% nos sintomas, boa tolerância e segurança.

Os fármacos ISRS que estão aprovados em Portugal para o tratamento da POC pediátrica são a sertralina e a fluvoxamina, a partir dos 6 anos de idade.

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Definições

O campo de intervenção da Pedopsiquiatria é de difícil definição. Em termos gerais, o pedopsiquiatra interessa-se pelo bem-estar psíquico da criança em cada momento, no contexto do seu desenvolvimento e do seu envolvimento relacional, quer seja na família, na escola ou noutras situações decorrentes das circunstâncias de vida, quer no hospital ou em instituições de acolhimento.

De uma forma mais específica, Pedopsiquiatria define-se pelo estudo do funcionamento mental da criança e pela identificação e tratamento dos fenómenos psicopatológicos que põem em risco a sua Saúde Mental. Esta última define-se pelo desenvolvimento das competências afectivas, cognitivas e sociais que permitirão à criança ser mais tarde um adulto saudável, na plenitude das suas capacidades.

Tendo pontos comuns com a Pediatria do Desenvolvimento, com a Neurologia Pediátrica e outras áreas do foro não médico (Psicologia, Ciências Psicossociais, Pedagogia, etc.), que também se interessam pelo bem-estar da criança, a dimensão médica é dada pelo uso dos conhecimentos científicos disponíveis que permitem fazer o diagnóstico do quadro clínico e programar a intervenção terapêutica com vista à retoma, tanto quanto possível normal, do desenvolvimento infantil e da prevenção da doença na idade adulta.

Factos históricos

O interesse pela criança e pelo seu desenvolvimento começa a tomar forma no séc. XVIII, período amplo em que surgem os primeiros textos virados sobretudo para a Pedagogia e a Educação. Contudo, é apenas no século XIX que pais, educadores, legisladores e médicos começam a olhar a criança de uma outra forma, como necessitando de uma protecção especial para se tornar um adulto saudável. Piaget e Wallon desenvolveram trabalhos notáveis na vertente do desenvolvimento cognitivo da criança. Paralelamente, e com os contributos iniciais da Psicanálise, assiste-se a um interesse crescente pela vida psíquica e emocional da criança e da sua importância na saúde mental do adulto. Sigmund Freud fixou a sua atenção no passado infantil de pacientes adultos neuróticos, a partir dos seus relatos, e postulou uma teoria sobre o desenvolvimento psicoafectivo da criança. Contudo, a observação directa da criança só apareceu mais tarde, já no século XX, essencialmente sob o impulso de Anna Freud, Melanie Klein, Spitz, Margaret Mahler, Donald Winnicoat e de outros psicanalistas, antes de conhecer a sua extensão atual com os trabalhos iniciadores de Bowley. A observação directa da criança coloca em evidência o papel do ambiente no seu desenvolvimento, a sua dependência do que a rodeia e introduz uma nova dimensão na patologia.

Nos anos 30 do século XX, nos Estados Unidos multiplicaram-se os estudos sobre os efeitos da institucionalização de crianças pequenas, de que Spitz se torna a figura de proa, ao descrever um quadro depressivo nos bebés que eram separados das mães, a que chamou “depressão anaclítica do lactente”. O referido autor identificou os três organizadores do psiquismo: o primeiro, aos 2-3 meses de idade, com o aparecimento do sorriso; o segundo, aos oito meses de idade, com a angústia do estranho e, o terceiro, ocorrido no decorrer do 2.º ano, com o aparecimento do “não” (gesto/ palavra).

Uma das contribuições mais ricas do ponto de vista teórico é a Teoria da Vinculação. Actualmente, é consensual a sua importância, tanto para a compreensão do desenvolvimento infantil como para a integração dos dados da clínica e da observação experimental nas políticas de prevenção em saúde mental infantil.

O conceito de vinculação foi inicialmente introduzido por John Bowlby, nos anos 40 do século passado, para caracterizar a relação afectiva que se estabelece entre a mãe e a criança; constitui o ponto de partida para o desenvolvimento duma teoria que se tornou um instrumento valioso na compreensão do desenvolvimento psicológico e da psicopatologia da criança e do adolescente.

A Teoria da Vinculação surgiu num tempo em que havia uma grande preocupação com os efeitos da carência materna nas crianças e na sequência de um relatório feito em 1948 pelo próprio Bowlby a pedido da Organização Mundial de Saúde (OMS), sobre crianças sem família. Milhares de crianças e jovens tinham ficado órfãos ou separados dos familiares após a segunda guerra mundial, tendo-se comprovado as graves consequências psicológicas que resultaram das perdas dos pais e das separações prolongadas.

Para o desenvolvimento da sua teoria da vinculação, Bowlby contou ainda com o contributo dos etólogos com quem se cruzou e cujos trabalhos e conclusões foram para ele uma fonte de inspiração. A teoria da vinculação agregou, ao longo dos últimos 70 anos, contribuições de variados campos científicos, desde a psicanálise até às ciências cognitivas e transformou-se, graças à importante investigação a que deu origem, na mais fecunda forma de conhecimento sobre o comportamento social e relacional da criança e sobre a transmissão transgeracional dos modelos relacionais e da psicopatologia. Apesar de existirem controvérsias sobre o aspecto da generalização dos padrões de interacção primários para relações futuras, Fonagy tem demonstrado, através de diversos estudos longitudinais, a estabilidade do tipo de vinculação ao longo da vida.

A vinculação é um fenómeno complexo que se refere à ligação que se estabelece entre o dador principal de cuidados e a criança. É uma relação específica que se constrói progressivamente e se caracteriza por comportamentos activos de aproximação da criança, na procura de conforto, protecção e garantia de apoio e segurança. É a existência desse vínculo que origina as reacções de ansiedade e depressão da criança face à separação do prestador de cuidados e possibilita a actividade exploratória livre.

Os comportamentos de vinculação da criança definem-se como sendo todas as manifestações que tendem a favorecer a proximidade com a figura de vinculação. 
A figura de vinculação, por definição, é aquela em relação à qual a criança dirige o seu comportamento de vinculação.

Os comportamentos de vinculação básicos são inatos e foram descritos inicialmente por Bowlby. São eles: o olhar, o sorrir, o chorar, o agarrar e o chupar. Também a mãe desenvolve em relação à criança uma relação afectiva de grande intensidade a que se chama bonding, significando união ou ligação. O sistema de vinculação tem um carácter estável e permanente tornando-se operativo entre os 9 e os 12 meses de idade da criança.

O conceito de vinculação entrou na prática clínica e na investigação graças à classificação dos seus vários tipos, a partir das diferentes reacções da criança face à separação e à presença do estranho, feita por M. Ainsworth, discípula de Bowlby. Desde então a investigação nesta área tem tido um grande desenvolvimento, e os estudos longitudinais realizados com base nas diferentes categorias do comportamento de vinculação (segura, insegura/evitante, insegura/ansiosa, desorganizada) têm demonstrado existir uma relação significativa entre o desenvolvimento da resiliência e a vinculação segura. Por outro lado, são as crianças maltratadas e carenciadas que mais evidenciam vinculações de tipo desorganizado e que desenvolvem mais tarde perturbações de comportamento.

Em Portugal, a emergência da Psiquiatria Infantil como disciplina autónoma está ligada à figura de João dos Santos, considerado o pai da Pedopsiquiatria no nosso País. São hoje também incontornáveis os nomes de Coimbra de Matos e Maria José Gonçalves; de salientar que esta última introduziu e divulgou a intervenção pedopsiquiátrica na primeira infância.

Diagnóstico em Psiquiatria da Infância e da Adolescência

Em Pedopsiquiatria, a abordagem diagnóstica é longa e complexa. Consiste na entrevista com os pais (anamnese), na observação da interacção pais/criança ou adolescente, e na avaliação do estado mental da criança/ adolescente através da sua observação em contexto livre e semi-estruturado.

Deve ter em linha de conta a perspectiva evolutiva e multifactorial da patologia, pelo que agrega à informação clínica, a informação escolar e social.

Entrevista com os pais (anamnese)

Como é habitual em idades pediátricas, a anamnese é feita habitualmente com os pais/prestadores de cuidados, e parte dela sem a presença da criança, uma vez que esta colheita de informação pode ser sentida por ela como acusatória ou humilhante. Com os adolescentes, poderá ser-lhe dado a escolher se querem ou não estar presentes, ou se preferem ser atendido antes dos pais.

Os elementos colhidos (doença actual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares) em conjunto com os dados da observação, deverão permitir a formulação dum diagnóstico e a elaboração dum projecto terapêutico.

Os sinais e sintomas identificados deverão ser avaliados em função de certos parâmetros que passamos a descrever:

1. a estrutura – os sinais e sintomas devem ser avaliados de acordo com a sua intensidade, factores desencadeantes, modo de início, frequência, persistência, associação, nas várias áreas de funcionamento e impacte no funcionamento da criança;
2. o nível do desenvolvimento – é necessário ter em mente as fases de desenvolvimento infantil e as tarefas do desenvolvimento próprias de cada uma delas para se poder avaliar a sua gravidade e até que ponto o quadro clínico interfere com essas tarefas e/ou impede a passagem à fase seguinte.

Para além do quadro apresentado, é crucial a avaliação da criança nas diversas áreas do seu funcionamento, pelo que há que apurar o que se passa ao nível de:

1. Sintomas funcionais: motores, alimentares, do sono, do controlo dos esfíncteres;
2. Desenvolvimento cognitivo e linguístico;
3. Comportamento: agressividade, tolerância à frustração;
4. Emocional: ansiedade, (preocupações e/ou medos excessivos), humor (depressividade /irritabilidade);
5. Socialização: relação com os pares, capacidade de comunicação.

O funcionamento da criança deverá ainda ser caracterizado nos seus diversos contextos: em casa, na família; na escola, (na sala de aula e no recreio); e noutras estruturas da comunidade que eventualmente integre.

Observação da interacção pais-criança

Nos primeiros anos de vida esta observação directa da relação pais/filho assume uma importância particular. Devem ser observados aspectos comportamentais, verbais e afectivos. Deles destacamos:

1. As expectativas e as percepções subjectivas dos pais em relação à criança bem como as reacções das crianças;
2. A qualidade afectiva das interacções (desligada, ansiosa, hostil, preocupada, etc.);
3. A capacidade de os pais transmitirem padrões estruturantes de funcionamento, tais como: distinção clara dos diferentes papéis desempenhados pelos seus membros; respeito pela diferença entre gerações; consciência das necessidades básicas da criança em termos de segurança afectiva e dos limites, capacidade de perceber as necessidades da criança em função do seu desenvolvimento, se funcionam como “base segura”, ou seja, se a criança os procura perante situações potencialmente ameaçadoras ou para pedir ajuda, e a sua resposta a esta procura;
4. A forma como os pais se relacionam com a criança, que estratégias usam para lidar com ela, quais as respostas que a criança consegue dar e como os pais se readaptam às mesmas.

Observação

Nem sempre a criança observada corresponde à criança descrita pelos pais; por isso, tanto quanto possível, e com as limitações impostas pela faixa etária, a criança deve ser observada sozinha.

A sua observação inicia-se mesmo antes de a entrevista começar. A aparência geral, o estado de nutrição, a adequação do vestuário ou sinais de negligência física, são aspectos imediatamente acessíveis.

Devem ser valorizados os seguintes elementos, de acordo com o esperado para a idade:

1. A qualidade da relação que estabelece com o observador: se mantém uma proximidade adequada, excessiva ou evitante, características do contacto visual;
2. A postura, motricidade e nível de actividade, a capacidade de manter a atenção e grau de controlo dos impulsos, capacidade de se manter numa actividade, se existem movimentos anormais como tiques ou descargas motoras;
3. O humor (ansioso, triste, zangado ou eufórico);
4. A linguagem (se é adequada ou não à idade), se compreende o que lhe é dito e como comunica verbalmente, e em que tom (calmo ou desafiador), ou se existem vocalizações bizarras;
5. O discurso e o pensamento, em termos formais e de conteúdo, como por exemplo: se o discurso é organizado e coerente, com capacidade na associação de ideias ou se, por outro lado, é desorganizado e difícil de compreender, e/ou se surgem ideações bizarras ou mórbidas;
6. A capacidade de brincar e nível do jogo (imitação, funcional, simbólico), o nível do desenho do ponto de vista gráfico e da capacidade de representação simbólica;
7. O tipo e o grau de ansiedade (separação dos pais, situação estranha, etc.) e estratégias de superação.

Subjectividade

Um dos aspectos da avaliação clínica que o pedopsiquiatra não pode descurar é o seu carácter relacional. Existe assim, sempre subjacente, um factor de subjectividade a equacionar.

A atitude do clínico deverá ser sempre de escuta empática, permitindo aos pais e à criança ou adolescente sentirem-se escutados, compreendidos e respeitados.

A relação que o observador estabelece com os pais e com a criança tem um impacte afectivo, maior ou menor, que constitui um elemento valioso para compreender a situação. A capacidade de auto-observação contribui para evitar erros grosseiros que podem enviesar o processo de avaliação. É relativamente frequente, por exemplo, a tendência a fazer “alianças” imediatas quer com os pais, quer com a criança, ou a transportar para a observação elementos transmitidos por terceiros, sem tomar as distâncias necessárias.

Depois de uma consulta inicial, em função dos dados colhidos, devem ser admitidas hipóteses de diagnóstico, programadas as avaliações complentares necessárias, e estruturado um plano de intervenção terapêutica.

Referenciação do paciente para Serviços de Saúde Mental Infantil e Juvenil

Na sua grande maioria, os casos referenciados para os Serviços de Saúde Mental Infantil e Juvenil são previamente avaliados por outras áreas médicas, como por exemplo a Pediatria e a Medicina Geral e Familiar.

Esta avaliação médica inicial deverá ter como objectivos primordiais: a definição do sintoma-problema e a sua gravidade; a avaliação da importância relativa dos diversos factores intervenientes no desencadeamento e na manutenção dos sintomas; e a identificação de factores protectores.

A grelha de avaliação diagnóstica (F) proposta de seguida contém alguns dos aspectos essenciais para a compreensão e avaliação de cada caso clínico antes da referenciação para os Serviços de Saúde Mental.

Grelha de avaliação diagnóstica*

* adaptada de C Marques et al, 2009)

1. Identificação do sintoma-problema Caracterização: descrição, frequência, início, factores desencadeantes, agravantes, protectores; contexto de ocorrência do sintoma; o que foi feito para resolver; Clarificação do motivo do pedido.

2. Sintomas associados

3. Nível de desenvolvimento (se é adequado ou não à idade cronológica)

4. Antecedentes pessoais Gravidez; Parto; Relação precoce; Etapas do desenvolvimento psicomotor; Reacção à separação; Sono; Alimentação; Intercorrências médicas; Tipo de prestação de cuidados.

5. História Familiar/ Genograma/ Ambiente Familiar Avaliação da qualidade da relação pais-criança; Se existe confusão de papéis, de gerações, se há “parentalização da criança, tipos de comunicação e padrões de interacção, ambiente emocional da família, se existe rede de apoio social ou familiar alargada; Existência de patologia psiquiátrica na família.

6. Observação da criança (física e do estado mental)

7. Diagnóstico diferencial com outras patologias somáticas que possam explicar o quadro clínico na sua globalidade

8. Exames complementares de diagnóstico

9. Referenciação para observação por outras especialidades

Sinais de alerta para referenciação à Consulta de Saúde Mental Infantil e Juvenil

A integração e análise de toda a informação clínica recolhida pelo clínico permitem identificar a existência de situações potencialmente graves que exigem referenciação à Consulta de Saúde Mental Infantil e Juvenil.

Trata-se de quadros clínicos caracterizados pela existência de sintomas intensos, frequentes ou múltiplos, que persistam ao longo do desenvolvimento, ou não se enquadrem na idade da criança, que causem grave restrição nos diferentes contextos de vida ou que tenham repercussão no seu desenvolvimento psicológico. Incluem-se também as situações em que o meio envolvente é patológico.

Os sinais de alerta que têm sido descritos para referenciação são os seguintes:

Na Primeira Infância

• Dificuldades na relação mãe-bebé
• Dificuldades do bebé se autorregular, mostrando-se alheado ao ambiente que o rodeia
• Dificuldades do bebé em envolver-se na relação com pessoa estranha, e em estabelecer relações diferenciadas
• Ausência de reciprocidade interactiva e da capacidade em iniciar interacção
• A existência de alterações alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgânica aparente
• Alterações do sono tais como insónia grave, não cedendo às medidas de carácter geral de higiene do sono

Na Idade Escolar

• Dificuldades de aprendizagem na ausência de défice cognitivo e de factores pedagógicos adversos
• Situações de recusa escolar
• Instabilidade psicomotora ou irrequietude excessiva impróprias da idade e do grau de desenvolvimento da criança
• Ansiedade, preocupações ou medos excessivos tendo em conta a idade e a etapa de desenvolvimento da criança
• Alterações do sono, com insónia inicial e pesadelos muito frequentes
• Alterações de comportamento com oposição e desafio persistentes à autoridade, auto ou heteroagressividade, violência, birras inexplicáveis e impróprias da idade
• Dificuldades na socialização, com isolamento ou relacionamento não expectável com pares e adultos
• Queixas somáticas múltiplas ou persistentes

Na Adolescência

• Incapacidade para lidar com problemas e actividades quotidianas
• Queixas somáticas múltiplas ou persistentes
• Alterações de humor (humor depressivo/ irritável/ eufórico), ideação suicida, tentativas de suicídio ou isolamento relacional
• Ansiedade excessiva
• Alterações do pensamento e da percepção
• Sintomatologia obsessivo-compulsiva
• Alterações do sono, com insónia grave persistente que não cedem às medidas de carácter geral de higiene do sono
• Restrição alimentar ou comportamentos purgativos, com preocupações com o peso
• Actos impulsivos, como comportamentos auto ou heteroagressivos ou sexuais, fugas
• Comportamentos frequentes de cariz antissocial

Nos casos de gravidade ligeira a moderada, deverão ser levadas a efeito estratégias de intervenção comunitária, nomeadamente a nível familiar, escolar e social, antes da sinalização da criança aos Serviços de Saúde Mental. A eficácia destas medidas deverá ser reavaliada o fim de 3 meses, e no caso de agravamento ou manutenção do quadro clínico, a criança deverá ser encaminhada para avaliação especializada pela Pedopsiquiatria.

A motivação da família para aderir a esta consulta é um aspecto crucial, a qual deve ser alvo de atenção pela parte do clínico que procede à referenciação.

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