Definição e importância do problema

Em 1969 Beckwith e Bergman da Universidade de Washington propuseram o nome de síndroma da morte súbita do lactente (SMSL), (SIDS – sudden infant death syndrome), que definiram como a morte inesperada de qualquer recém-nascido ou lactente (idade inferior a 1 ano), inexplicada pela história, exame físico, autópsia e investigação da cena da morte.

De acordo com a definição deduz-se que se torna indispensável proceder a exame necrópsico exaustivo em cada caso, pois trata-se de um diagnóstico de exclusão, o qual só poderá ser considerado se o estudo realizado após a morte for adequado.

A morte súbita de uma criança, é, sem dúvida alguma, um acontecimento brutal e devastador para os pais, família, profissionais de saúde e comunidade.

A primeira referência escrita sobre morte súbita do lactente foi encontrada no Antigo Testamento. Posteriormente várias descrições surgiram, sendo a maioria das vezes interpretadas como homicídio ou sufocação na cama dos pais.

Só no séc. XVIII se procurou distinguir entre morte súbita acidental e homicídio, através de uma investigação policial. Mais tarde, no séc. XIX, surgiu um estudo escocês que, pela primeira vez, se dedicou à epidemiologia destas mortes.

Aspectos epidemiológicos

A SMSL, a causa mais comum de morte em lactentes nos países desenvolvidos, comparticipa em cerca de 40 a 50% a taxa de mortalidade entre 1 mês e 1 ano de idade.

A ocorrência de morte súbita é rara no primeiro mês de vida, aumenta até um valor máximo entre os 2 e os 4 meses, sendo de referir que cerca de 95% dos casos surgem antes dos 6 meses de idade. Acontece geralmente no domicílio, sendo o lactente encontrado morto no leito.

As campanhas de sensibilização para colocar os lactentes em decúbito dorsal no berço resultaram numa acentuada diminuição da incidência da morte súbita em vários países, embora esta ainda continue a ser a maior causa de mortalidade nos lactentes após o período neonatal, como foi acentuado. Tal campanha nos EUA, liderada pela Academia Americana de Pediatria, traduziu-se entre 1992 e 2000 numa redução superior a 50% na mortalidade (de 130/100.000 nados-vivos para 60/100.000 nados-vivos), verificando-se ulteriormente estabilização da respectiva taxa.

No nosso país, foi efectuado um estudo retrospectivo dos casos autopsiados de lactentes vítimas de morte súbita, nos Institutos de Medicina Legal do Porto e de Coimbra, entre 1979 e 1994, que mostrou um aumento do número de casos de 1974 a 1990, com decréscimo a partir de 1992. Verificou-se um predomínio acentuado da síndroma da morte súbita do lactente no sexo masculino, entre 1 e 4 meses, nos meses de Dezembro a Março, nos fins-de-semana, no domicílio, em períodos de sono e à noite.

Desconhecendo-se, de facto, a sua verdadeira dimensão em Portugal, cabe citar 3 casos divulgados pelo INE referentes ao ano de 2014, a que correspondem 82.367 nados-vivos.

Etiopatogénese

1. Apesar de exaustiva investigação (laboratorial e clínica) sobre a etiopatogénese da SMSL, a mesma continua desconhecida, o que também limita uma adequada estratégia de intervenção. A concepção actual de morte súbita do lactente é a de um acidente multifactorial, no qual vários aspectos serão considerados, tais como:

1. Factores genéticos/ intrínsecos – maturação do controlo das funções vitais (ritmo cárdio-respiratório, sono, imunidade, etc.), maturação essa, programada geneticamente, que se efectua nos primeiros meses de vida, com importantes variações individuais;
2. Factores desencadeantes – as patologias habituais desta faixa etária, numerosas e variadas, por vezes acumuladas, nomeadamente infecção, refluxo gastresofágico, hipertonia vagal, hipertermia;
3. Factores predisponentes ligados ao ambiente do lactente, como sejam, condições sócio-económico-culturais precárias, o tabagismo e a posição de dormir no berço. Esta concepção integra o chamado modelo de “triplo risco”.

O Quadro 1 discrimina os factores ambientais associados a risco elevado de SMSL.

QUADRO 1 – Factores de risco de SMSL e ambiente

Factores maternos e pré-natais

• Restrição do crescimento intrauterino • Intervalo curto intergravidezes • Separação marital • Idade mais jovem • Estado sócio-económico precário • Gravidez não vigiada • Subnutrição • Toxicodependência • Tabagismo • Alfa-fetoproteína sérica elevada no 2º trimestre da gravidez

Factores de risco do lactente

• Posição de dormir (decúbito ventral e lateral) • Ausência de uso de chupeta • Idade (2-4 meses) • Sexo masculino • Hipocrescimento • Antecedentes de prematuridade • Doença febril recente • Exposição ao fumo do tabaco (pré e pós-natal) • Colchão do berço mole • Dormir na cama dos pais ou com outra pessoa • Aquecimento exagerado do quarto • Baixa temperatura do quarto/estação fria

FIGURA 1. Hipótese do controlo cárdio-respiratório para a SMSL

O aumento da temperatura corporal e do ambiente associa-se, também como foi referido, a SMSL. Há interacções entre a regulação da temperatura, sensibilidade dos quimiorreceptores, controlo cardíaco e o acordar.

2. Os achados necrópsicos no contexto de SMSL não são patognomónicos, embora alguns deles tenham sido identificados em maior proporção (~65-90%): hemorragias petequiais relacionáveis com asfixia crónica, edema pulmonar, astrogliose focal, anomalias dendríticas e anomalias do desenvolvimento no tronco cerebral.

Apesar da etiologia multifactorial deste problema, a disfunção do tronco cerebral é considerada com maior probabilidade o factor com mais impacte na génese da SMSL (Figura 1).

3. Em estudos realizados em vítimas de SMSL identificaram-se níveis mais elevados do factor de crescimento vascular endotelial (VEGF ou vascular endothelial growth factor) no líquido cefalorraquidiano, o que se pode relacionar com eventos hipóxicos, por sua vez explicados por polimorfismos em genes.

 

Efectivamente, foram verificadas características genéticas diferentes nas crianças vítimas de SMSL em comparação com grupos de controle.

Tais características, determinando vulnerabilidade, dizem respeito a polimorfismos relacionados com certos genes implicados em determinadas funções:

1. Desenvolvimento do sistema nervoso autónomo (por ex. PHOX2A);
2. Função dos canais de sódio e potássio no miocárdio (por ex.: SCN5A, KCNE2, KCNH2, etc., de cuja perturbação resulta o conceito de canalopatia) sendo que uma das várias modalidades de síndroma de QT longo se relaciona com SCN5A; num certo número de casos a SMSL está associada a um prolongamento do intervalo QT (síndroma do QT longo), sugerindo que a repolarização cardíaca também está prolongada, podendo condicionar o aparecimento de arritmia ventricular. (ver adiante nota sobre ALTE);
3. Infecção e inflamação (o papel do complemento, das interleucinas, do VEGF, do TNF-alfa pró-inflamatório, da IL-8 pró-inflamatória associado à posição de decúbito ventral a dormir); e, a respeito da posição de decúbito ventral para dormir, importa citar essencialmente dois factos:
   3.1) estudos realizados ao nível dos neurotransmissores no nucleus arcuato identificaram anomalias nos respectivos receptores (défice de capacidade de captação/ligação) com implicações funcionais no que respeita ao controlo autonómico da respiração e à capacidade de resposta a estímulos;
   3.2) nas crianças vítimas de SMSL foram encontrados níveis elevados de interleucina 1-beta (IL-1B) no arcuato e nos núcleos vagais.
4. Função da proteína transportadora da serotonina 5HT (relacionada com 5-HTT); a este respeito importa referir:
   4.1) os achados neuropatológicos mais constantes e específicos verificados em mais de 70% dos casos de SMSL apontam para um polimorfismo funcional no gene transportador de 5-HT cuja consequência é uma diminuição da resposta normal da criança à retenção de CO₂;
   4.2) ou seja, crianças “não vulneráveis” acordam durante o sono calmo em resposta à hipercápnia, com uma pCO₂ (pressão parcial de CO₂) significativamente mais baixa em comparação com as “vulneráveis ou de risco”.

Notas práticas importantes

1. Cabe aos pediatras em especial o estudo exaustivo dos doentes dos grupos de risco, bem como o correcto diagnóstico das causas de morte, com a realização sistemática da autópsia anátomo-clínica ou médico-legal. Tivemos a oportunidade de demonstrar que a autópsia modifica o diagnóstico clínico da causa de morte, ou acrescenta algo a este, em cerca de 30% dos casos (dados não publicados).

Pode afirmar-se que o grande desafio no âmbito da investigação sobre SMSL é procurar uma prova/exame complementar de rastreio que permita identificar as crianças com risco de morte por SMSL. Refira-se que os estudos polissonográficos não têm especificidade nem sensibilidade suficientes para serem recomendados por rotina na identificação de futuras vítimas de SMSL.

2. A abordagem da SMSL implica uma segunda nota sobre a chamada ALTE (sigla de apparent life-threatening event/episódio agudo com risco de vida). Tal problema clínico, que não tem qualquer relação com SMSL, não constitui um diagnóstico e pode surgir em lactentes com uma incidência ~ 0,05-1%; define-se pelo aparecimento inesperado, súbito e alarmante para o observador, de um ou mais dos seguintes sinais: apneia, cianose, rubor, palidez, alteração do tono muscular/hipotonia ou hipertonia. Por vezes o evento é descrito como sufocação, engasgamento, ou aparência de morte iminente, verificando-se recuperação da normalidade com reanimação ou estimulação.

A etiologia é variável (e controversa), sendo mais frequente a associação com RGE, infecção das vias respiratórias inferiores (por ex. por Bordetella pertussis e VSR), síndroma de QT longo, e convulsão. De acordo com a literatura consultada comprovou-se, nos casos de ALTE, défice permanente da secreção de melatonina e maior frequência de aparecimento no período diurno, ao contrário da SMSL.

Perante tal situação, a criança deverá ficar monitorizada durante 24 horas, estando indicados exames complementares em função dos dados colhidos pela anamnese e exame físico.

De acordo com diversos estudos, e apesar da independência do quadro descrito com SMSL, existe risco mais elevado de SMSL nos casos de mãe fumadora. Contudo, no que respeita à prevenção, a mesma comporta normas idênticas às aconselhadas para a SMSL. (ver adiante)

Prevenção

Como foi referido, conhecem-se vários factores de risco de SMSL, classificados em pré-natais, neonatais e pós-natais. De todos eles, o que mais tem sido referido na literatura é a posição de dormir no berço dos recém-nascidos e lactentes.

Está demonstrado actualmente que a posição em decúbito ventral no berço constitui um factor de risco (o risco relativo passa de 3,5 para 9,3) de SMSL. Esta relação foi sugerida, pela primeira vez, por Carpenter et al em 1965. Posteriormente vários autores têm-se dedicado ao estudo da relação entre posição no berço e risco de morte súbita.

Em Abril de 1992 a Academia Americana de Pediatria (já anteriormente citada) com base na avaliação cuidadosa dos estudos publicados, passou a recomendar o decúbito dorsal para os lactentes. Esta recomendação foi também publicada no mesmo ano, em Portugal, pela Direcção Geral da Saúde e consta do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil. (ver capítulo sobre Plagiocefalias).

Recentemente Angeline Chong et al, demonstraram que a posição em decúbito ventral tem um efeito mensurável no controlo circulatório, com redução do tono vasomotor, do qual resultam: vasodilatação periférica, aumento da temperatura cutânea, hipotensão e taquicardia. Como o tono vasomotor é fundamental no controlo circulatório, o mesmo pode ser considerado um factor de risco de morte súbita.

Numa era em que a chamada Medicina Baseada na Evidência assumiu um papel importante valorizando os resultados de estudos epidemiológicos em situações em que a fisiopatologia não permite ainda uma explicação de certos fenómenos, as provas acumuladas legitimam que nos serviços e unidades assistenciais em que se prestam cuidados a recém-nascidos e lactentes, os mesmos sejam colocados no berço em decúbito dorsal. Torna-se lógico, pois, que tais recomendações sejam feitas igualmente a pais e profissionais responsáveis pela assistência a essas crianças, incluindo no ambulatório.

Mas há situações particulares, susceptíveis de controvérsia: é o caso dos doentes com refluxo gastresofágico (RGE): o decúbito lateral direito promove esvaziamento gástrico mais rápido e o lateral esquerdo diminui significativamente o conteúdo gástrico refluído. Nesta situação, a recomendação para a prevenção da morte súbita consiste em usar um colchão não mole, firme, bem adaptado às dimensões do berço, não cobrir demasiado o lactente – a roupa não deve ultrapassar os ombros – e evitar o sobreaquecimento. O tipo de decúbito poderá, pois, ter prescrição médica variável em situações específicas, como o RGE.

De acordo com estudos epidemiológicos a nível mundial demonstrou-se que a publicidade contra a posição ventral permitiu reduções de SMSL entre 20% e 67%, sem aumento do número de mortes por aspiração de vómito. Em França, com as campanhas realizadas contra a posição de decúbito ventral para dormir, assistiu-se a uma descida, de 1500 casos (em 1987), para 500 (em 1995), o que corresponde a uma diminuição de 2% para 0,5% na taxa de mortalidade pela nosologia em análise.

Em Portugal, a divulgação dos conhecimentos sobre morte súbita do lactente e a formação dos profissionais e pais não adquiriu a dimensão que decorreu das campanhas realizadas noutros países da Europa. No Boletim de Saúde Infantil é referido, nos conselhos aos pais, que o bebé deve ser colocado “preferencialmente de costas”. Este aspecto, ainda motivo de admiração de muitos pais, é confirmado muitas vezes nas consultas de saúde infantil.

O decúbito dorsal permite ao bebé respirar o ar ambiente normalmente; em caso de febre pode facilmente libertar-se da roupa que o cobre, não correndo o risco de se sufocar.

Até aos 2 anos a criança deve dormir sobre um colchão firme, numa cama de grades para evitar que respire o ar expirado, e sem almofada ou fralda na mão. A temperatura do quarto deve ser entre 18º e 20ºC e, em caso de febre a mesma deve ser despida (arrefecimento físico).

Os pais devem ser igualmente informados dos malefícios do fumo do tabaco, reiterando-se a sua implicação como factor de risco de SMSL. Sabe-se que um recém-nascido ou lactente privado do sono é mais vulnerável, pelo que o seu sono deve ser respeitado.

A monitorização no domicílio só terá lugar em casos seleccionados, pois constitui um factor de estresse para a família; não permite a detecção da apneia obstrutiva, porque a detecção é feita por impedância torácica e não pelo débito nasal.

No Hospital de S. João, com o objectivo de conhecer a informação que os pais possuem relativamente à morte súbita do lactente, foram realizados 134 inquéritos a puérperas do Serviço de Obstetrícia. Verificou-se um total desconhecimento desta entidade clínica em 28,5 % das mães, sendo que 24% consideravam que nada poderia ser feito para evitar tal ocorrência. Apenas 35,8% das mães conhecia a associação da morte súbita do lactente com a posição deste no berço, e 1,5%, com o consumo de tabaco pela grávida e/ou lactante. A posição de decúbito ventral no berço foi referida como a mais indicada por 2,2% das mães. Em igual percentagem as mães referiram que agasalham os filhos em caso de febre; e em 35% dos inquéritos foi afirmado que o bebé deve ser despido em caso de febre, e em 14% que era ministrado antipirético.

Embora o panorama de Educação para a Saúde tenha melhorado na actualidade, o estudo referido mostra que continua a ser essencial a divulgação das recomendações sobre as estratégias de evicção dos factores de risco conhecidos. Esta é uma função de todos os profissionais de saúde, os quais devem dar informação e formação aos pais, aproveitando o período de permanência nas maternidades e durante as consultas.

Em Portugal, assiste-se actualmente a uma preocupação sobre esta problemática, sendo necessário continuar:

1. A sensibilizar os médicos para um registo adequado das causas de morte; e
2. A levar a cabo campanhas nacionais de prevenção da morte súbita, no âmbito da educação para a saúde da população, que permitam, à semelhança doutros países, uma diminuição do número de casos.

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Definição e importância do problema

O afogamento é o processo que condiciona disfunção respiratória após submersão ou imersão em líquido.

Anteriormente era também utilizado o termo quase afogamento (hoje em desuso) para caracterizar situações de sobrevivência por mais de 24 horas após a submersão.

Este tipo de problema comporta elevado número de casos fatais e de sequelas graves nos sobreviventes: a lesão neurológica devida a hipóxia-isquémia constitui a causa principal de mortalidade e de morbilidade a longo prazo.

Aspectos epidemiológicos

De acordo com os dados da OMS, estima-se que cerca de 372.000 pessoas morrem anualmente em todo o mundo por afogamento (cerca de 42 mortes a cada hora), o que corresponde a uma taxa de mortalidade aproximada de 5,2/100.000. Na Europa a referida taxa ronda 2-4/100.000 e em Portugal a incidência estimada é 1/100.000. Salienta-se, a propósito, que as medidas de reanimação imediatas por pessoal treinado antes da admissão hospitalar reduzem a mortalidade relacionada sobretudo com as consequências cardiorrespiratórias.

Segundo a Associação para a Promoção da Segurança infantil – APSI ocorreram 207 afogamentos com desfecho fatal em crianças e jovens entre 2002 e 2013, tendo havido uma redução de casos no triénio de 2011 a 2013 (com cerca de 9 mortes/ano). Ocorrem predominantemente em rapazes dos 0 a 4 anos e dos 10 a 14 anos, nos meses de verão. É importante notar que por cada morte existirão cerca de dois a três internamentos na sequência de um afogamento. De referir, contudo, que muitos casos fatais não são notificados.

Fisiopatologia

Ocorrendo submersão, todos os órgãos e tecidos correm o risco de hipóxia-isquémia. Em minutos, a hipóxia-isquémia pode levar a paragem cardíaca a que se poderá associar laringospasmo e aspiração de água para a via respiratória, o que contribui para agravar a hipóxia.

Seja por aspiração ou por laringospasmo, surge a hipoxémia com consequente morte celular. A mortalidade e morbilidade estão, no essencial, dependentes da duração da hipoxémia. Nos sobreviventes do afogamento verifica-se repercussão multiorgânica, sobretudo cardiopulmonar e neurológica.

A hipovolémia é frequente por perda de líquidos, relacionada com as alterações de permeabilidade vascular por hipóxia. A hiponatrémia, quando se desenvolve, está mais relacionada com os líquidos deglutidos do que com os líquidos aspirados; e, eventualmente com a síndroma de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIHAD) no contexto de disfunção pulmonar e ou do SNC.

A nível pulmonar, quer por alteração do surfactante, quer por diluição do mesmo, o resultado é uma acentuada diminuição da capacidade residual funcional, alteração na permeabilidade da membrana alvéolo-capilar e consequente hipoxémia, o que se pode verificar a partir de 1 a 3 ml/kg de líquido aspirado.

De referir o papel importante dos mediadores inflamatórios, da hipersecreção nas vias respiratórias e da vasoconstrição no território da artéria pulmonar originando hipertensão pulmonar.

A hipoxémia, a acidose metabólica e a hiperpermeabilidade vascular condicionam o aparecimento de hipovolémia e disfunção cardíaca, e a breve trecho, hipotensão importante, muitas vezes irreversível.

As questões relativas à submersão em água muito fria (<5ºC), água fria (<20ºC) e água quente (>20ºC), água doce e água salgada são de nula relevância clínica.

Com efeito, na literatura tradicional era afirmado: 1) a água salgada leva, por osmose, à passagem de água do espaço vascular para os pulmões, com preenchimento alveolar e hipovolémia; 2) água doce, pelo contrário, leva a absorção de água para o espaço vascular com consequentes hipervolémia e hemólise. Na prática tal não se verifica, possivelmente porque na maioria dos sobreviventes o tempo decorrido é insuficiente para que se verique aspiração (suficiente) de água para provocar as referidas alterações.

As alterações osmóticas surgem acima de 22 ml/kg aspirados, sendo que na maioria dos afogamentos não são aspirados mais de 4 ml/kg.

Avaliação

A história clínica inclui designadamente a eventualidade da existência de água perto da área do acidente, pais distraídos ou pouco vigilantes ainda que momentaneamente, rapidez na mobilidade da criança, e silêncio.

Haverá que inquirir sobre antecedentes de epilepsia, doenças cardíacas, traumatismos cervicais e ingestão de álcool ou drogas.

Os sintomas e sinais habitualmente associados são: tosse, dispneia, sibilos, hipotermia, vómitos, diarreia, arritmia cardíaca, alteração da consciência, paragem cardiorrespiratória, morte. Deverá avaliar-se a estabilidade cervical pela probabilidade de acidentes com fractura das vértebras cervicais. Haverá igualmente que detectar eventuais sinais de abuso e negligência.

Em função do contexto clínico, poderá haver necessidade de proceder a:

1. Monitorização contínua cardiorrespiratória, da pressão arterial e da saturação em O₂ da Hb/SpO₂ através da oximetria de pulso), ECG.
2. Exames complementares: hemograma, gasometria, ionograma, enzimas hepáticas, glicemia, doseamento de drogas e álcool, radiografia do tórax, do crânio e da coluna cervical, etc..

Procedimento

A actuação deve ser doseada de acordo com os dados da história clínica e dos exames complementares.

• A medida prioritária é a administração de oxigénio suplementar a 100%, sempre e em primeiro lugar.

O uso de insuflador manual pode implicar a utilização de pressões bastante superiores às habituais devido à baixa distensibilidade pulmonar, resultante do edema pulmonar, com compromisso do surfactante.

• Não esquecer a hipótese de lesão cervical e a colocação de colar cervical.

Pacientes com breves momentos de submersão e sem sintomatologia podem regressar a casa após 4 a 6 horas de observação. Sendo notórios sinais de disfunção respiratória, hipoxémia, alterações do estado de consciência ou suspeita de abuso/negligência, os pacientes devem ser transferidos para unidade de cuidados intensivos, onde deverá proceder-se a:

• Entubação nasogástrica;
• Expansão vascular (soro fisiológico: 20 ml/kg em 30 minutos) que, associada à oxigenação, resolve quase sempre a acidose metabólica;
• Entubação e ventilação mecânica se se verificar dificuldade respiratória, alteração do sensório, paO₂ <60 torr ou pH <7,20. É frequente a necessidade de PEEP (pressão positiva contínua no fim da expiração) elevada. Existem casos descritos de utilização de ECMO (oxigenação por membrana extracorporal) na abordagem de doentes afogados, sendo, no entanto, necessários mais estudos para a sua recomendação na abordagem deste tipo de doentes;
• Algaliação;
• Cateterização venosa central;
• Broncoscopia.

Notas importantes:

• Os doentes afogados em água muito fria, < a 5ºC, devem ser observados com especial cuidado; devem ser aquecidos até se atingirem temperaturas normais, ao mesmo tempo mantendo as manobras de reanimação;
• A monitorização da pressão intracraniana não parece ser útil nem necessária;
• A utilização de antibióticos de forma profiláctica não está recomendada na abordagem inicial dos doentes.

Complicações

As complicações imediatas são as relacionadas com a hipóxia e acidose com repercussão sobre o sistema cardiovascular, tendo em atenção a possibilidade de disritmias e, em particular, fibrilhação ventricular e assistolia. Se a lesão cardíaca for muito grave é possível surgir choque cardiogénico irreversível.

As lesões do SNC dependem igualmente da intensidade e duração da hipóxia. A sobrevivência em estado vegetativo é uma complicação particularmente grave. De referir que a hipotermia associada ao afogamento poderá ser um factor protector, pela redução do consumo de oxigénio cerebral, embora este efeito seja contrariado pela mortalidade associada ao tempo de exposição da vítima à água.

Nos sobreviventes do afogamento poderá desenvolver-se pneumonia e, no caso da submersão em piscina, pneumonite.

Prognóstico

O prognóstico está directamente relacionado com a duração e magnitude da hipóxia, e com a qualidade dos cuidados pré-hospitalares. Os doentes que necessitam de ressuscitação cardiorrespiratória no hospital têm uma taxa elevadíssima de mortalidade e morbilidade (35-60% morrem no serviço de urgência). Dos sobreviventes, poderão registar-se sequelas neurológicas em 60 a 100% dos casos.

Nos doentes admitidos em estado vigil no serviço de urgência o prognóstico depende de eventuais complicações pulmonares.

As crianças em coma, continuam a ter um prognóstico reservado.

Prevenção

Quase sempre acidentais, as situações de afogamento podem ser prevenidas com medidas simples e de fácil aplicação prática.

• Bom senso e medidas simples: colocação de portas de segurança, muros e redes em torno de poços, tanques, piscinas, etc..
• Os auxiliares de flutuação, como por exemplo, braçadeiras e coletes salva-vidas não substituem a necessidade de vigilância.
• Adulto de vigia devendo saber nadar e actuar em caso de acidente.
• Banheiras, baldes e alguidares devem ser esvaziados após utilização.
• Nunca nadar só ou sem vigilância

NB – Crianças que sabem nadar constituem as de maior risco pela sensação de segurança que transmitem.

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http://www.apsi.org.pt/index.html, (acesso em fevereiro, 2019)

Introdução

Por ano partem da Europa e dos Estados Unidos da América, vários milhões de pessoas, tendo como destino as regiões tropicais. O turismo, a cooperação Norte-Sul e a competição empresarial fazem com que muitas famílias se desloquem e residam por períodos mais ou menos prolongados nessas regiões. Acidentes, doenças infecciosas cosmopolitas ou outras, próprias de regiões tropicais, constituem um risco para a saúde dos viajantes. As crianças, apesar de representarem uma pequena percentagem dos viajantes internacionais, comparticipam cerca de um quarto do total de internamentos durante a viagem. Assim, o conhecimento da geografia das doenças e do itinerário é fundamental para o aconselhamento mais adequado à viagem. Embora em algumas situações seja aconselhável a realização de uma consulta pré-viagem com um médico experiente em Medicina das Viagens, na generalidade das situações o pediatra deve estar apto a prestar esclarecimentos e propor medidas profiláctico-terapêuticas à família. No Hospital de Dona Estefânia, em Lisboa, existe desde 2002 uma consulta de aconselhamento à criança e à grávida que pretendam viajar para regiões tropicais.

Preparação da viagem

A viagem deverá ser preparada com o máximo cuidado e com o conhecimento tão completo quanto possível do local de destino. Os pais deverão saber antecipar possíveis problemas que possam ocorrer e estar preparados para os resolver. À tradicional pergunta… e se? deverão ter a resposta preparada. Sempre que possível a viagem deverá ser preparada com as crianças e as consequentes alterações às rotinas diárias discutidas previamente. Durante a viagem as crianças deverão andar sempre identificadas e saber o que fazer no caso de se perderem.

No avião o barotrauma é mais frequente durante a descida, e a otalgia ocorre em cerca de 15% das crianças. Aos lactentes poderá ser oferecido um biberão, enquanto as crianças mais velhas poderão mascar pastilha elástica ou soprar um balão. O uso de vasoconstritores nasais é controverso.

Em terra, os acidentes são a principal causa de morte entre os viajantes. A utilização de cadeiras de criança nos automóveis, os cintos de segurança e o respeito pelas regras de trânsito contribuem para a redução da morbilidade e mortalidade pelos acidentes de viação. O hotel ou a casa onde vão morar devem ser cuidadosamente inspeccionados para identificar e corrigir possíveis causas de acidentes. O contacto com animais deve ser evitado.

Os afogamentos são a segunda causa de morte em crianças viajantes. Os banhos só deverão ser autorizados em locais considerados seguros e de fácil supervisão por parte dos pais. Só a água salgada e a água clorada das piscinas são consideradas seguras. A exposição solar nas horas de maior calor e/ou prolongada deve ser evitada.

Alimentos e bebidas

A água deve ser sempre desinfectada (duas a quatro gotas de uma solução de cloro de 2-4%, por litro de água); em alternativa, deve ser fervida durante três a cinco minutos, ou optar-se pela engarrafada que é considerada mais segura. As bebidas carbonatadas são de baixo risco, mas não se deve adicionar gelo obtido a partir de água não tratada. A carne, o peixe e os vegetais devem ser bem cozinhados e ingeridos ainda quentes. Os vegetais a comer crus devem ser lavados e mergulhados em soluções de cloro durante 20 minutos. Os frutos devem ser descascados, de preferência pelo próprio.

Protecção contra insectos

Casas com ar condicionado, redes mosquiteiras nas janelas e nas camas (de preferência impregnadas com permetrina), insecticidas em spray ou de libertação lenta devem ser usados para protecção de toda a família. As roupas de cor clara, facilitando a visualização dos insectos, as camisas de manga comprida e calças em detrimento dos calções, e o uso de repelentes, são outras medidas de protecção individual contra a picada dos insectos. O repelente com maior experiência de utilização em crianças é o DEET (N,N-dietil-m-toluamida) sempre em concentração não superior a 30%. Para alguns autores, até aos 12 anos de idade, tal concentração não deve ultrapassar os 10%.

Por outro lado, em crianças com idade inferior a dois anos, deve ser efectuada apenas uma aplicação diária. O CDC (Centers for Diseases Control) americano admite a sua utilização a partir dos dois meses de idade, esclarecendo-se que a duração do efeito é cerca de quatro a oito horas (Quadro 1). Outros compostos considerados equivalentes e seguros são o IR3535 e a picaridina.

QUADRO 1 – Precauções no uso de repelentes

Aplicar apenas na pele exposta Não inalar, ingerir ou permitir o contacto com os olhos Não aplicar repelentes nas mãos das crianças, para evitar contacto com a boca e com os olhos Nunca aplicar repelentes em feridas ou na pele irritada Não usar em excesso (aplicações muito frequentes não aumentam a eficácia) Aplicar, se necessário, protector solar antes do repelente Remover o repelente no regresso ao hotel/casa

Vacinas

O calendário para aplicação das vacinas do Programa Nacional de Vacinação (PNV) pode ser ajustado. A vacina pentavalente (DTP-IPV-Hib) e a vacina antipneumocócica podem antecipar-se para as 6, 10 e 14 semanas ou completar-se a primovacinação com intervalos mínimos de quatro semanas entre as doses. A vacina anti-sarampo isolada ou, se não for possível, a combinada (sarampo, rubéola e parotidite; VASPR) pode administrar-se a partir dos seis meses de idade. Se administrada antes do 1 ano de idade, deve manter-se o esquema habitual de vacinação com mais duas doses. A vacina anti-hepatite B pode ser administrada aos 0, 1, 2 meses, com reforço aos 12 meses. A vacina antimeningocócica serogrupo C, efectuada no PNV aos 12 meses, pode ser administrada a partir dos dois meses de idade. Nesse caso, deverão ser administradas duas doses no primeiro ano de vida, seguindo-se uma dose de reforço depois dos 12 meses. Os lactentes com mais de dois meses de idade, que se desloquem para zonas de elevado risco de doença invasiva meningocócica pelos serogrupos ACYW135, poderão efectuar off label, e segundo o mesmo esquema, a vacina conjugada tetravalente Menveo^®. Relativamente a esta última, salienta-se que na Europa está aprovada a partir dos dois anos e, nos EUA tal acontece já a partir dos dois meses de idade.

Depois do 1 ano de idade deverá ser utilizada a vacina conjugada tetravalente Nimenrix^®, em dose única, a partir dessa idade.

Das restantes vacinas disponíveis em Portugal e não incluídas no PNV (Quadro 2), a vacina da encefalite japonesa (Ixiaro^®), da febre tifóide e da raiva (Rabipur^®) são, habitualmente, recomendadas a quem permaneça por períodos prolongados em regiões endémicas. No entanto, o risco individual deve sempre ser avaliado antes da decisão de vacinar ou não. A vacina da febre amarela é recomendada a todos os viajantes para as zonas endémicas de África e América do Sul, sendo que pode ser exigida pelas autoridades locais para entrar no país. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que uma dose única da vacina confere imunidade para toda a vida tornando desnecessários os reforços a cada dez anos. No entanto, nem todos os países adoptaram essa recomendação pelo que deve sempre ser confirmada a necessidade junto da embaixada do país aquando do pedido de visto. Está contraindicada nas crianças alérgicos ao ovo e nos imunocomprometidos. Se necessárias (vacinas anti-sarampo ou anti-varicela) a sua administração deve ser efectuada em simultâneo ou com quatro semanas de intervalo. A vacina anti-hepatite A (Havrix^®; Vaqta^®) é recomendada para quem viaja para todas as regiões tropicais e subtropicais, independentemente, da duração da estadia. As vacinas da febre tifóide e da febre amarela são administradas, exclusivamente, em locais autorizados pela DGS.

QUADRO 2 – Vacinas não incluídas no PNV disponíveis em Portugal

im = intramuscular; ND = não definido; sc = subcutânea; * crianças com menos de 3 anos administrar apenas metade da ampola (0,25 ml), nos adultos poderá ser utilizado um esquema de protecção rápido aos 0 e 7 dias; #em situações de risco elevado pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade; §pode ser administrada mesmo na véspera da partida.
Vacina	Esquema recomendado	Idade mínima	Início da eficácia	Reforço
Encefalite japonesa*	0 e 28 dias, im	2 meses	7 dias	ND
Febre amarela#	Toma única, sc ou im	9 meses	10 dias	—-
Febre tifóide	Toma única, im	2 anos	7 a 10 dias	2 – 3 anos
Hepatite A§	Toma única, im	18 meses	2 semanas	6 – 12 meses
Meningocócica (A,C,Y,W135)	Toma única, im	Ver texto	15 dias	3 – 5 anos
Raiva	0, 7 e 21 a 28 dias	1 ano	após 3ª dose	2 –5 anos
Rotavírus	2 ou 3 doses	6 semanas	ND	—-
Varicela	2 doses separadas, no mínimo, 4 semanas	1 ano	ND	—-

A vacina contra rotavírus poderá ser administrada sempre que um lactente com idade inferior a três meses se desloque para regiões tropicais. Com efeito, nas regiões tropicais a infecção gastrintestinal ocorre durante todo o ano, ao contrário do que acontece nos países de clima temperado, com pico de incidência nos meses mais frios. Em Portugal, estão comercializadas duas vacinas, Rotarix^® e Rotateq^®, com esquemas de administração de, respectivamente, duas ou três doses com intervalo mínimo de quatro semanas, a partir das seis semanas de idade. A primeira dose tem que ser sempre administrada até às 12 semanas de idade e a última, idealmente, antes das 24 semanas. A vacina antivaricela (Varivax^®; Varilrix^®) não é recomendada como rotina embora o possa ser a viajantes de longa duração para áreas isoladas. Trata-se duma vacina de vírus vivo atenuado licenciada para crianças com idade superior a 12 meses de idade (duas doses com intervalo mínimo de quatro semanas, mas idealmente três meses).

Profilaxia da malária

A malária, a doença parasitária mais importante do mundo, é transmitida ao homem pela picada da fêmea infectada do mosquito Anopheles. Das cinco espécies que infectam o homem, Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae e P. knowlesi, os quadros mais graves são causados por P. falciparum. Nos últimos anos assistiu-se a um aumento gradual e progressivo da resistência aos vários antimaláricos disponíveis para quimioprofilaxia. Nas áreas do globo em que se continua a verificar sensibilidade à cloroquina (Resochina^®), como na América Central, a Oeste do canal do Panamá, Caraíbas, Norte de África e Médio Oriente, e nas raras situações em que a quimioprofilaxia se recomenda, o referido fármaco é a primeira escolha. Em áreas de resistência à cloroquina (África, subcontinente Indiano, algumas zonas do Sudoeste Asiático, Polinésia, bacia do Amazonas) poderão ser usadas a mefloquina (Mephaquin^®), a atovaquona/proguanil (Malarone^®) ou a doxiciclina (Quadro 3). No Sudoeste Asiático, em que a multirresistência é notória, a única alternativa é a atovaquona/proguanil.

A formulação pediátrica não está comercializada em Portugal mas, para situações especiais, existe uma reserva limitada no Hospital de Dona Estefânia, em Lisboa.

QUADRO 3 – Fármacos utilizados na profilaxia da malária

Abreviatura: cp= comprimido
Fármaco	Peso	Dose	Posologia (P) e contraindicações major (CI)
Mefloquina (Mephaquin® cp, 250 mg)	5 – 9 Kg 10 – 19 Kg 20 – 30  Kg 31 – 45 Kg >45 Kg	1/6 cp 1/4 cp 1/2 cp 3/4 cp 1 cp	P – 1 toma semanal; iniciar 1-2 semanas antes da partida, terminar 4 semanas após regresso; à refeição CI – Epilepsia, perturbações psiquiátricas e distúrbios da condução cardíaca
Atovaquona + Proguanil (Malarone® cp, 250 + 100 mg)	5 – 8 Kg 8 – 10 Kg 11 – 20 Kg 21 – 30 Kg 31 – 40 Kg >40 Kg	1/8 cp 1/5 cp 1/4 cp 1/2 cp 3/4 cp 1 cp	P – 1 toma diária; iniciar 1 dia antes da partida, terminar 7 dias após o regresso; à refeição CI – Insuficiência renal grave
Cloroquina (Resochina® cp, 250 mg)	5 mg/kg de cloroquina base por semana		P – 1 toma semanal; iniciar 1-2 semanas antes da partida, terminar 4 semanas após regresso CI – Retinopatia, epilepsia, psicose e miastenia gravis
Doxiciclina	1,5 – 2,2 mg/kg/dia		P – 1 toma diária; iniciar 1-2 dias antes da partida, terminar 4 semanas após regresso; à refeição CI – Crianças menores de 8 anos de idade

Nenhuma medicação dita profiláctica é totalmente segura, pelo que o diagnóstico precoce e o tratamento imediato e adequado são fundamentais em caso de doença. Viagens que impliquem estadias prolongadas em regiões isoladas e com deficientes cuidados de saúde poderão justificar o autotratamento na suspeita de uma crise de malária. Os fármacos a utilizar dependem da área geográfica, da circunstância de a criança estar já submetida (ou não) a profilaxia, e do eventual fármaco (Quadros 4 e 5).

QUADRO 4 – Fármacos utilizados para autotratamento da malária

* nalguns países é denominado dihydroartemisinin/piperaquine
Profilaxia	Fármacos
Nenhuma	Cloroquina (infecção por P. vivax, P. ovale ou P. malariae) Artemether/lumefantrina; Artenimol/piperaquina*; Atovaquona/proguanil
Cloroquina	Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil
Mefloquina	Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil
Atovaquona + proguanil	Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*
Doxiciclina	Artemether/lumefantrina; Artenimol /piperaquina*; Atovaquona/proguanil

QUADRO 5 – Posologia para autotratamento de episódio de malária

Fármaco	Peso	Dose	Posologia e contraindicações major
Arteméter + Lumefantrina (Airalam® cp, 20 + 120 mg)	5 – 14 kg 15 – 24 kg 25 – 34 kg >35 Kg	1 cp 2 cp 3 cp 4 cp	1 dose às 0h, 8h, 24h, 36h, 48h e 60h; com alimentos CI – Arritmias e fármacos que interfiram com ritmo cardíaco
Artenimol+Piperaquina (Eurartesim® cp, 40+320mg)	5 – 6 Kg 7 – 12 Kg 13 – 23 Kg 24 – 35 Kg 36 – 74 Kg 75 -100 Kg	¼ cp ½ cp 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp	1 dose de 24/24h, 3 dias, separada de 2h entre as refeições CI – Arritmias e fármacos que interfiram com ritmo cardíaco
Atovaquona+Proguanil (Malarone® cp, 250+100mg)	5 – 8 Kg 9 – 19 Kg 11 – 20 Kg 21 – 30 Kg 31 – 40 Kg >40 Kg	1/2 cp 3/4 cp 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp	1 dose de 24/24h, 3 dias, à refeição CI – Insuficiência renal grave

Diarreia do viajante

A diarreia do viajante é definida como o aumento de duas ou mais vezes, no número de dejecções por dia, de fezes pastosas ou líquidas, acompanhadas (ou não) de náuseas, vómitos, cólicas, mal estar e febre. Os sintomas surgem habitualmente na primeira semana de viagem e, na maioria dos casos, duram três a quatro dias. A incidência global é de 20% a 50%, sendo as regiões tropicais da Ásia, África e América Latina consideradas de maior risco. As crianças constituem um grupo de mais elevado risco pela imaturidade do sistema imunológico e pela dificuldade no cumprimento das medidas básicas de higiene.

O agente microbiano mais frequentemente implicado é a bactéria E. coli, produtora de enterotoxina. Contudo, muitos outros agentes, não só bacterianos, mas também, parasitas e vírus, são implicados na diarreia do viajante (Quadro 6). Na maioria dos casos trata-se de formas leves e autolimitadas. Nesta perspectiva, recomenda-se o tratamento de suporte, com reforço da ingestão de líquidos, de preferência com sais de reidratação oral (Dioralyte^®). Os antidiarreicos não deverão ser utilizados e o regime alimentar habitual da criança deve ser mantido. O uso de antidiarreicos não está recomendado e o de probióticos não é consensual. As crianças que desenvolvam diarreia intensa com sinais sistémicos como febre, ou com sangue e muco nas fezes, poderão beneficiar de um tratamento curto com azitromicina nas doses habituais (10 mg/kg/dose, uma toma diária, durante três dias). Nas situações de diarreia intensa ou persistente, com desidratação e compromisso acentuado do estado geral, as crianças deverão ser observadas por um médico.

QUADRO 6 – Agentes infecciosos responsáveis por diarreia do viajante

Bactérias	Vírus	Parasitas
Escherichia coli	Rotavírus	Giardia lamblia
Salmonella spp	Vírus Norwalk	Entamoeba histolytica
Shigella spp	Adenovírus	Cryptosporidium spp
Campylobacter jejuni	Astrovírus	Isospora belli
Vibrio parahaemolythicus	Coronavírus	Strongyloides stercoralis
Aeromonas hydrophia		Blastocystis hominis
Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica

Consulta após regresso da viagem

A consulta pós-viagem é recomendada a todos os viajantes, sobretudo se a estadia foi de longa duração, decorreu em meio rural, e ou se há registo de episódios de doenças ocorridas na circunstância.

A criança que regressa doente ou adoece logo após o regresso deve ser avaliada, de imediato, independentemente da duração e do local da estadia. Contudo, não deve ser esquecido que o período de incubação das várias doenças é muito diferente. O conhecimento da epidemiologia e clínica das doenças mais prevalentes nos locais de estadia da criança, permitirá estabelecer uma lista de diagnósticos mais prováveis e a subsequente investigação laboratorial (Quadro 7).

QUADRO 7 – Períodos de incubação médios de algumas doenças prevalentes em regiões tropicais

(Adaptado de Mahmoud AAF (ed). Tropical and Geographical Medicine. Singapore: McGrawHill, 1993)
Curto (<1 semana)	Intermédio (1-4 semanas)	Longo (1 a 6 meses)	Muito longo (2 meses a anos)
Tripanossomose (cancro de inoculação)	Amebose Brucelose	Ascaridose Buba	Cisticercose Equinococose
Chikungunya	Doença de Chagas	Hepatite B	Fasciolose
Cólera	Febres hemorrágicas	Hepatite C	Filariose
Dengue	Febre tifóide	Leishmaniose cutânea	Leishmaniose visceral
Diarreia aguda	Giardiose	Loose	Lepra
Ébola	Hepatite A	Malária	Shistosomose
Febre amarela	Hepatite E	Pinta	HIV
Febre recorrente Legionelose	Leptospirose Malária	Raiva Teniose	Tripanosomose (gambiense)
Peste Salmonelose	Riquetsioses Esquistossomose aguda	Tracoma Tricuriose
Shigelose	Estrongiloidose
Tétano	Tripanossomose (rodesienese)

Sítios a consultar na internet

• www.who.int.ith (World Health Organization)
• www.cdc.gov.travel (Centers for Disease Control and Prevention, USA)
• www.istm.org (International Society of Travel Medicine)
• www.csih.org (Canadian Society for International Health)

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Definição e aspectos epidemiológicos

Intoxicação é definida como a acção exercida por substância tóxica (veneno) no organismo e o conjunto de pertubações daí resultantes.

As intoxicações agudas (IA) na criança representam a 4ª causa de mortalidade infantil, sendo responsáveis por 2-3% dos episódios de urgências pediátricas hospitalares e 1% das admissões em cuidados intensivos. Dois terços ocorrem antes dos 20 anos, sendo mais frequentes em crianças abaixo dos 5 anos. Em 95% dos casos ocorrem de forma acidental, sendo a via digestiva a mais frequente (85%), seguida das vias cutânea e inalatória. As intoxicações são, na maioria dos casos, provocadas por produtos de uso doméstico (50%), farmacológicos (23%), agrotóxicos e químicos (10%). Nos adolescentes, são prevalentes as intoxicações intencionais (fármacos, álcool e drogas ilícitas).

Em Portugal, o Centro de Informação Antivenenos (CIAV) – Telef. + 351- 808 250 143 presta informações sobre o diagnóstico, toxicidade, terapêutica e prognóstico da exposição a tóxicos.

Fisiopatologia

O risco e gravidade das IA na criança são superiores comparativamente aos adultos, por diversos factores: maior susceptibilidade à hipóxia e à falência respiratória (devido a taxas metabólicas mais elevadas e a menores reservas compensatórias), à desidratação por perdas insensíveis mais significativas, e à hipoglicémia devido a escassez de reservas de glicogénio. O diagnóstico requer um alto índice de suspeição, sendo o tratamento adequado e atempado o principal factor determinante do prognóstico.

Abordagem geral

A abordagem da criança vítima de IA deve ser sistemática de acordo com o acrónimo ABCD₃EF (ABC → suporte de vida; D → D1: Disability; D2: tratamento empírico; D3: descontaminação; E → eliminação e F → Find – antídoto) e incluir:

1. Reanimação e estabilização inicial – ABC.
2. Identificação do tóxico.
3. Terapêutica inespecífica – Medidas de descontaminação e eliminação – D e E.
4. Terapêutica específica (antídoto, se disponível) – F.
5. Terapêutica de suporte.

1. Reanimação e estabilização inicial

Na suspeita de intoxicação devem ser iniciadas medidas de suporte vital (Suporte Avançado de Vida) de acordo com a abordagem ABC. A estabilização inicial deve ainda incluir: avaliação neurológica sucinta, tratamento da hipoglicemia (se presente), eventual uso de drogas empíricas como naloxona e flumazenil, manutenção da temperatura corporal e medidas de descontaminação (ex: remover a roupa se contaminada).

2. Identificação do tóxico

2.1 Anamnese

Após estabilização inicial, deverá ser realizada uma história clínica breve e orientada para confirmar a intoxicação e identificar o tóxico.

1. Tóxico conhecido: procurar obter resposta às seguintes questões
   • QUEM – idade, sexo, peso;
   • O QUÊ – tóxico, nome e dose → Tentar obter embalagem do produto;
   • COMO – via de administração, em jejum, com alimentos, bebidas alcoólicas ou substâncias ilícitas;
   • QUANDO – tempo decorrido desde a exposição;
   • ONDE – local da exposição e intervenções;
   • PORQUÊ – acidental/intencional, única ou múltiplas vítimas.
2. Anamnese não esclarecedora: suspeitar perante quadro de início súbito, com alterações do estado de consciência ou comportamento, convulsões, acidose metabólica, arritmias ou sinais de falência multiorgânica de causa desconhecida. Inquirir tóxicos a que a criança possa ter tido acesso – uso da mnemónica AMPLE (A – alergias; M – medicação habitual; P – antecedentes pessoais; L – última refeição; E – eventos periexposição)

2.2 Exame objectivo

O exame objectivo deve incluir avaliação do estado de consciência, avaliação pupilar/exame neurológico sumário, sinais vitais e avaliação da pele e odores com objectivo de identificar possíveis “síndromas de intoxicação”. Devem ser igualmente identificados sinais de maus tratos na criança pequena e de consumos de drogas no adolescente. O Quadro 1 discrimina um conjunto de sintomas e sinais relacionáveis com a exposição a determinadas substâncias (“síndromas de intoxicação”).

QUADRO 1 – Síndroma de intoxicação – diagnóstico diferencial

Abreviaturas: SNC: sistema nervoso central; FR: frequência respiratória; TA: tensão arterial; FC: frequência cardíaca; GI: gastrintestinal.
Síndromas de intoxicação (tipo de tóxico)	Substâncias tóxicas possíveis	Alterações SNC	Pupilas	Secreções orais	FR	Secrecões respiratórias	TA/FC	Motilidade GI	Diurese	Muscular /Regulação temperatura	Sudorese
Colinérgico	Organofosfatos Insecticidas Piridostigmina	Agitação Convulsões	Miose	↑	↑	↑	↓ (bradicardia)	↑	↑	Fasciculações /paralisias	↑
Simpaticomimético	Descongestionante Xarope tosse Anfetaminas Cocaína/ectasy Teofilina	Agitação Ansiedade	Midríase	–	↑	↓	↑	+/-	–	Hipertermia	↑
Anticolinérgico	Antidepressivos tricíclicos Antiparkinsónicos Anti-histamínicos Atropina Antiespasmódicos Fenotiazinas Amanita sp Colírio ciclopentolato	Delírio Alteração do estado consciência	Midríase	↓	+/-	↓	↑	↓	Retenção	Hipertermia /rubor	↓
Sedativos /hipnóticos	Benzodiazepinas Barbitúricos	Depressão estado mental	+/-	–	↓	–	+/-	–	–	Hipotermia	–
Abstinência sedativos /hipnóticos		Alteração do estado de consciência	Midríase	–	↑	–	↑	–	–	Hipertermia /tremores	↑
Opióides	Morfina	Depressão estado mental	Miose	–	↓	–	+/-	↓	–	Hipotermia	–
Abstinência opioides		–	Midríase	Lacrimejo/ Secreção oral ↑	↑	–	↑	↓	–	Normotérmica	↑

2.3 Exames complementares

A avaliação laboratorial compreenderá sempre um painel bioquímico de base. Os restantes exames deverão basear-se no padrão sintomatológico para confirmar ou excluir a situação clínica e guiar o tratamento (Quadro 2). A radiografia do tórax está indicada nos casos de intoxicações por via inalatória e/ou aspiração, alteração do estado de consciência ou dificuldade respiratória. Deverá ser realizado um electrocardiograma (ECG) se alterações no traçado ECG do monitor (relacionáveis com cardiotóxicos, com intoxicações graves por tóxicos que provocam hipóxia-isquémia ou com arritmogénicos (por ex. anti-histamínicos, bloqueadores dos canais de cálcio, CO, digoxina).

QUADRO 2 – Exames toxicológicos

Nota: exames de urina: uma prova toxicológica negativa não permite excluir a possibilidade da presença de uma substância tóxica (elevada proporção de falsos negativos e falsos positivos); a pesquisa é geralmente inespecífica e não fornece informação confiável quanto ao tempo de exposição à droga.
Exames no sangue	Acetilcolinesterases Anti-depressivos tricíclicos Barbitúricos*, BZD* Carbamazepina Carboxihemoglobina	Digoxina; Fenitoína Fenobarbital Ferro Etanol Metemoglobina	Metanol Monóxido de carbono Paracetamol Salicilatos; Teofilina Valproato de sódio
Exames na urina (qualitativo)	Anfetaminas Barbitúricos BZD	Canabinóides Cocaína Metadona	Opiáceos

3. Terapêutica inespecífica: descontaminação e eliminação

3.1 Medidas de descontaminação: evitar ou diminuir absorção do tóxico

• Contacto por via cutânea: remoção da roupa contaminada; lavagem corporal com água e sabão;
• Contacto por via ocular: irrigação ocular com soro fisiológico ou água, 10-15 min;
• Contacto por via inalatória: administrar 0_2;
• Contacto por via digestiva:
  1. Lavagem gástrica
     Não está indicada por rotina; poderá ser considerada:
     1. Na primeira hora após intoxicações graves por substâncias com possibilidade de causar risco de vida (primeira 2 horas se tóxicos de libertação prolongada/reabsorção retardada).
     2. Intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão activado.
     3. Está contraindicada nas ingestões de corrosivos e substâncias voláteis (hidrocarbonetos). De referir a necessidade de assegurar a protecção das vias aéreas.
  2. Carvão activado (1 g/kg carvão activado – máximo 50 g) 
     Não indicado por rotina; considerar em doentes com ingestão há menos de 1 hora de substâncias com possibilidade de associação a risco de vida (benefício máximo na 1ª hora após ingestão; benefício potencial após as 1^as horas se fármacos com circulação entero-hepática ou de libertação prolongada).
     Está contraindicado nas intoxicações por substâncias não adsorvidas pelo carvão activado (lítio, ferro, metais pesados, álcoois, cianeto, cáusticos e hidrocarbonetos) e nas crianças com risco de perfuração do trato gastrintestinal (TGI) ou hemorragia (obstrução intestinal, ileum). De referir a necessidade de assegurar a protecção das vias aéreas.

A indução de vómito com xarope de ipecacuanha está contraindicada.

3.2 Medidas de eliminação

1. Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio 8,4%: 1-2 ml/kg/dia EV para manter pH urinário > 7,5 – para salicilatos, barbitúricos, isoniazida, ácido diclorofenoacético.
2. Irrigação intestinal completa: administração entérica de uma solução electrolítica osmoticamente equilibrada de polietilenoglicol – 30 ml/Kg/hora – continuando tratamento até emissão de fezes líquidas claras). Indicado para substâncias que não são adsorvidas pelo carvão activado, tenham trânsito intestinal lento e apresentem risco de vida.
3. Remoção do tóxico (protocolos de unidades de cuidados intensivos):
   • Hemodiálise: intoxicações por moléculas com baixo peso molecular (salicilatos, etanol, metanol, propranolol, etilenoglicol, vancomicina e lítio);
   • Hemoperfusão: remoção de tóxicos com solubilidade baixa na água, grande afinidade para o adsorvente, rapidez de equilíbrio dos tecidos periféricos para o sangue e baixa afinidade para as proteínas plasmáticas (intoxicações por carbamazepina, barbitúricos, teofilina e paraquato);
   • Hemodiafiltração: remoção de moléculas com elevado peso molecular (intoxicações por teofilina, aminoglicosídeos e lítio).

Nota: existem substâncias que não beneficiam de técnicas de depuração extrarrenal (benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas).

4. Terapêutica específica (antídotos)

Existem atitudes e antídotos específicos para determinadas intoxicações, os quais devem ser administrados o mais precocemente possível, podendo constituir prova terapêutica.

No Quadro 3 estão resumidas os antídotos indicados em intoxicações específicas.

QUADRO 3 – Tóxico e antídotos

Tóxico	Antídoto
Benzodiazepinas β-bloqueantes Monóxido de Carbono Tetracloreto de Carbono Digoxina Ferro Isoniazida Lítio Metemoglobinémia Metanol Etilenoglicol Metoclopramida Opióides Organofosforados Paracetamol Tiroxina Anticolinérgicos Sulfonilureias Antidepressivos tricíclicos	Flumazenil Adrenalina (infusão), glucagon Oxigénio/Câmara hiperbárica N-acetilcisteína Anticorpos antidigoxina Desferroxamina Piridoxina, bicarbonato de sódio Substituição salina, dopamina Azul de metileno Etanol Fomepizol Prociclidina Naloxona Atropina, pralidoxina, toxogonina N-acetilcisteína Propranolol Fisiostigmina Octreótido Bicarbonato de sódio

Considerações finais e prevenção

A avaliação de uma criança que se presume ter sido exposta a uma substância tóxica deve incluir uma história clínica elaborada com rigor (anamnese com especial realce quanto às circunstâncias da exposição, exame físico), e conhecimento dos diversos tipos de produtos, assim como das práticas recreativas mais prevalentes. Os Centros de Informação Antivenenos podem ser consultados para auxiliar no diagnóstico de intoxicações, aconselhamento para estabilização, e recomendações de tratamento com base na mais recente pesquisa.

A prevenção das IA continua a ser um desafio e uma necessidade para evitar que a população mais vulnerável esteja expostas a drogas e toxinas potencialmente letais.

Apesar de o diagnóstico precoce e as medidas de suporte conduzirem a uma recuperação na maioria das situações, torna-se obrigatório falar na prevenção e na abordagem psicossocial das intoxicações e acidentes em geral; todas as noções gerais explanadas no capítulo sobre traumatismos, ferimentos e lesões acidentais têm perfeito cabimento no âmbito das intoxicações.

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Importância do problema

Os traumatismos, ferimentos e lesões acidentais (TFLA) constituem, em quase todos os países do Mundo, nos grupos etários da infância e da adolescência, a maior causa de morte, anos de vida, potenciais perdidos, doença, internamento, recurso aos serviços de urgência, incapacidades temporárias e definitivas. Consequentemente, constituem um dos problemas com custos socioeconómicos mais elevados.

Infelizmente, no nosso País o problema revela-se de uma agudeza extrema, com taxas de mortalidade, por exemplo, quatro vezes superiores às da Suécia. Encarar os acidentes como um grave problema nacional e assumir a sua resolução como uma tarefa de toda a sociedade é um passo fundamental e indispensável.

A impessoalidade das cifras pode fazer-nos esquecer o drama humano, ao qual só damos a necessária atenção quando somos confrontados com ele nas nossas casas ou no nosso círculo pessoal de amigos.

Os acidentes manifestam-se por “doenças” – os traumatismos, ferimentos e lesões deles decorrentes (TFLA). Para aceitar esta definição basta ter presente que os TFLA:

• Têm uma causa (um agente, a energia resultante dos impactes, do calor, do movimento de objectos, etc.);
• Provocam sintomas e sinais bem definidos;
• Têm um processo de diagnóstico;
• Têm um processo de terapêutica;
• São passíveis de prevenção primária, secundária e terciária, tal como a maioria das doenças.

O que talvez diferencie os TFLA de outras doenças é a rapidez da acção da causa e o pequeníssimo lapso de tempo entre a acção do agente e os sintomas e sinais, o que também contribui para a dificuldade da prevenção, se analisarmos esta numa perspectiva médica estrita.

Podemos também considerar os TFLA numa perspectiva ecológica, tal como por exemplo as doenças infecciosas: o acidente resulta da interacção entre o agente, o meio humano e o meio material, envolvendo o indivíduo. A aceitação desta tríade (ou tétrada) traz consequências imediatas: qualquer acção preventiva que deixe de lado um dos elementos será votada ao insucesso; por outro lado, a compreensão do problema na sua plena extensão passará obrigatoriamente por uma análise aprofundada das circunstâncias e da história destas várias vertentes.

O planeamento urbano e a construção, o design, a arquitectura, etc., constituem uma tarefa complexa na qual é necessário ter em conta as diversas, e por vezes contraditórias, necessidades dos diversos grupos de cidadãos. Quando o desenvolvimento urbano – para citar um dos exemplos actualmente mais preocupantes –, se baseia em interesses pouco claros ou unilaterais, remetendo para segundo lugar os interesses dos cidadãos, designadamente a sua saúde, o resultado é frequentemente um ambiente de má qualidade no qual as gerações presentes e vindouras terão de viver. Acresce que os erros estruturais se traduzem geralmente por consequências a longo prazo, sendo a sua inversão extremamente dispendiosa e difícil, se não mesmo impossível.

A origem dos acidentes que envolvem crianças e jovens não reside assim, como veremos mais desenvolvidamente, no “mau” comportamento daquelas ou destes mas, pelo contrário, na agressividade e desadaptação do ambiente às suas características físicas, mentais e psicológicas. Por outras palavras, não são as crianças e os adolescentes que estão errados – o mundo que os rodeia e onde são forçados a viver é que se torna, dia a dia, mais e mais agressivo, e cada vez mais recheado de armadilhas.

As principais vítimas de um ambiente insalubre e perigoso são sempre os grupos psicológica ou fisicamente mais vulneráveis, ou com menores capacidades adaptativas, seja decorrentes da sua própria vulnerabilidade e das suas características bio-psico-sociais (designadamente do seu grau de resiliência), seja dos seus estilos de vida próprios. As crianças, os idosos e os cidadãos com deficiência estão no epicentro deste problema e é nestes grupos que se tornam mais evidentes e mais graves as consequências da desadequação entre o “continente” e o “conteúdo”, ou seja, entre o mundo onde os seres humanos têm que viver e as capacidades e necessidades desses mesmos seres humanos.

O ambiente constitui, pois, actualmente, a maior ameaça à vida e à saúde das crianças e dos jovens. Culpar a criança dos acidentes será, afinal, culpar a vítima e desculpar o “criminoso”.

Aspectos epidemiológicos

Na abordagem dos TFLA, revela-se indispensável um conhecimento epidemiológico aprofundado, pois será certamente muito difícil delinear uma estratégia pertinente e adequada para controlo de um problema quando se desconhece a sua verdadeira dimensão e, ainda mais importante, os pormenores e as circunstâncias que rodeiam o acontecimento. Este facto é tanto mais gravoso quanto é verdade estarmos na presença de um conjunto de situações de origens várias, em que causas distintas podem gerar o mesmo efeito ou, ao invés, causas semelhantes efeitos diferentes: uma queda pode ter etiologias díspares e gerar diversos traumatismos ou lesões; por outro lado, a mesma lesão – uma fractura de um membro, por exemplo – pode ser causada por agentes diferentes, como um choque de automóveis, um coice de cavalo ou uma queda de uma árvore.

A diversidade de local para local, relacionada com distintas identidades culturais, constitui outro factor de importância inegável, não podendo ser subvalorizado.

Num capítulo de um livro como este, não é possível desenvolver exaustivamente a questão dos indicadores epidemiológicos. Entendemos, no entanto, justificar-se encarar os TFLA nas suas diversas vertentes: mortalidade, morbilidade, anos de vida, potenciais perdidos, idas ao serviço de urgência, internamentos, dados do Sistema ADELIA (Acidentes Domésticos e de Lazer – Informação Adequada), e também de outras fontes menos ligadas à Saúde (Instituto de Socorros a Náufragos, Companhias de Seguros, Ministério da Educação, Serviço de Bombeiros, etc.).

QUADRO 1 – Colheita de dados epidemiológicos sobre TFLA

Sistemas nacionais de colheita de dados

Mortalidade (Instituto Nacional de Estatística) Viação (Observatório Rodoviário e IMTT) ADELIA (Observatório Nacional de Saúde) Inquéritos complementares (Instituto do Consumidor) Inquérito Nacional de Saúde (Observatório Nacional de Saúde)

Fontes complementares

Instituto de Medicina Legal de Lisboa Centro de Reabilitação do Alcoitão

Dados colhidos a nível nacional e de forma contínua

Acidentes escolares (Ministério da Educação) Acidentes desportivos (Ministério da Educação) Intoxicações (Centro de Informação Anti-Venenos)

Dados recolhidos a nível nacional ou regional de fontes relacionadas com os serviços de saúde ou de emergência

Projecto “médicos-sentinela” (Observatório Nacional de Saúde) Cruz Vermelha Portuguesa Serviço Nacional de Bombeiros/Protecção Civil Instituto Nacional de Emergência Médica Polícia de Segurança Pública Polícias Municipais Instituto de Socorros a Náufragos

Inquéritos ad-hoc locais ou regionais (vários)

Outras fontes Acidentes pessoais/trabalho (Companhias de Seguros e Segurança Social), etc..

Além do escasso âmbito ou representatividade de alguns dos dados, a metodologia adoptada por cada uma, designadamente em parâmetros tão básicos como os grupos etários, as definições de caso, etc., não é frequentemente a mesma, impedindo muitas vezes a junção ou a comparação¹. Falta, assim, fazer um trabalho de recolha dos indicadores existentes e sua análise crítica, identificação de eventuais áreas com lacunas e propostas metodológicas consensuais para que, sem um esforço acrescido, se possam obter informações mais amplas e fiáveis, portanto mais úteis. Este problema não é, contudo, exclusivamente português.

No que respeita ao impacte económico do problema em Portugal, designadamente, foi estimado que os acidentes de viação, por exemplo, somando todos os tipos de custos, custaram ao País, quase 4% do PIB, ou seja, cerca de 25.000 milhões € por ano, algo como cinco mil euros por minuto. Admitindo um gasto equivalente nos acidentes domésticos de lazer (ADL) – mais frequentes mas globalmente menos graves –, os acidentes custariam, em Portugal, mais de uma vez e meia o orçamento do Ministério da Saúde, sendo a maior parcela equivalente a gastos com TFLA.

Prevenção

1. Obrigação da sociedade

A opção por medidas modificadoras do ambiente são geralmente caras, mais radicais e de maiores custos políticos, em comparação com a fácil, barata e tradicional (mas muitas vezes ineficiente) “educação para a saúde”. Há, muito claramente, uma relação inversamente proporcional entre o dinheiro atribuído às várias medidas e a sua eficiência.

Praticamente em todas as culturas, à semelhança do que acontece na maioria das espécies animais, é considerado natural proteger a vida e a saúde das crias. No chamado “Mundo Ocidental”, este conceito desenvolveu-se não apenas em termos de disponibilidade e adequação de cuidados – saúde, educação, segurança social, entre outras – como também em termos ambientais – provimento de ar puro, água potável, nutrição correcta, etc..

Paralelamente, depois do reconhecimento gradual e sequencial dos direitos dos homens, dos trabalhadores e das mulheres, registou-se neste século um movimento crescente a favor dos direitos das crianças e dos adolescentes, tão bem resumidos na Convenção sobre os Direitos da Criança, aprovada na Assembleia Geral da ONU a 20 de Novembro de 1989 e ratificada por Portugal.

A Convenção reconhece que as crianças têm o direito de crescer e de se desenvolver normalmente, sem limitações desnecessárias, e o direito à protecção, os quais devem ser garantidos pelo Estado através de medidas de vária ordem. Portugal, tendo ratificado a Convenção em 1990, está comprometido com a sua população infantil e juvenil, e não poderá ignorar as suas responsabilidades. A sociedade portuguesa, de onde emana o Estado, tem igualmente de assumir de forma global a protecção da sua população infantil e juvenil.

2. Perspectiva dinâmica e inovadora

Os acidentes sempre acompanharam a vida dos homens; e, se por um lado esse facto permitiu acumular conhecimentos e experiências milenárias, conduziu, por outro, à aceitação dos acidentes como parte da própria existência e à interiorização do problema como algo de insondável e superior à força humana. Por outro lado, as tentativas para os evitar, pecando talvez por timidez mas condicionadas pelo ritmo humano, foram rapidamente ultrapassadas pela extraordinária rapidez da evolução tecnológica e pelo aparecimento de forças que, se bem que concebidas pela mente do Homem, se afastam da sua própria escala – tenha-se em consideração a velocidade dos automóveis, as alturas dos prédios, a energia da electricidade e tantos outros exemplos de como nos deslocamos, vivemos e utilizamos dimensões e forças totalmente estranhas às nossas características biológicas e mesmo psicológicas, com o consequente desfasamento entre as necessidades e capacidades, por um lado, e a realidade, por outro.

Os próprios estilos de vida, geradores de estresse e de uma vida “acelerada”, contribuíram para o aumento dos riscos e para uma maior incapacidade de lidar com eles “a tempo e horas”, não havendo para muitos destes riscos, o verdadeiro conhecimento da sua existência. Assim, embora não se possa dizer que as crianças e os jovens de sociedades anteriores à nossa estivessem livres de sofrer TFLA – basta recordar os ataques das feras na idade das cavernas ou o trabalho infantil em condições precárias nos tempos da revolução industrial – pode contudo afirmar-se que as crianças e os adolescentes de hoje estão mais expostos aos riscos, sendo também provavelmente detentores de uma resiliência menor.

O estresse representa, assim, um factor fundamental para a compreensão do problema dos TFLA. Felizmente, nos últimos anos, muitos autores têm dedicado tempo e reflexão ao estresse e, principalmente, à gestão do estresse. Este elemento tão importante, tão presente e tão condicionante das opções de vida, ocupou durante muito tempo um lugar quase ridículo na construção fisiopatológica dos TFLA, bem como de muitas outras situações de doença ou de falta de saúde. Importa analisar e sistematizar o estresse e traçar os princípios mestres da sua boa gestão e aproveitamento enquanto energia positiva e mobilizadora, transformando-o em factor de resiliência em vez de factor de risco.

Com a evolução tecnológica e as consequentes mudanças nos estilos de vida – designadamente a entrada das crianças em massa no mundo dos adultos desde idades muito precoces (inclusivamente no mundo laboral) e a ausência de um espaço próprio infantil para crescerem –, os riscos aumentaram ou pelo menos tornaram-se mais “acessíveis” à maioria das crianças e dos adolescentes. Os acidentes passaram assim a fazer de tal modo parte da nossa vida quotidiana que, por impregnação e habituação, deixaram de nos tocar no plano colectivo – só somos verdadeiramente afectados se nos atingem directamente ou pelo menos a quem nos está próximo.

Por outro lado, a própria palavra “acidente” desencadeia mecanismos psicológicos adaptativos tendentes a integrar o conceito como associado a fatalismo, determinismo, um acontecimento que existe devido a um acto incontrolável e incontornável do destino, ou seja, que aconteceu “por acidente”. Quantas pessoas vacinam os filhos, dão-lhes vitaminas e, afinal, olham para a prevenção dos TFLA como algo desnecessário ou pouco importante, considerando até as consequências do acidente como uma punição inevitável e “normal” para um erro que se cometeu?

Actualmente as pessoas, ao serem questionadas sobre o que significa a palavra “acidente”, responderão provavelmente: “serviço de urgência”. A esta resposta não será estranho o facto de as consequências imediatas de um acidente grave serem médicas. Contudo, o que fica subvalorizado nesta atitude é a vertente preventiva (ambiental), ignorada pela maioria, ao contrário do que acontece com outros grandes problemas de saúde pública como a hipertensão, a diabetes, a obesidade (em que os termos evocarão ao cidadão comum outros como “açúcar”, “sal”, “exercício físico”, “gorduras” – afinal elementos inerentes à actividade preventiva). A utilização da palavra “acidente” para definir os eventos de que estamos a falar é parcialmente responsável por esta atitude.

Não foi por acaso que os autores de língua anglo-saxónica optaram pela palavra injury em vez de accident, pois esta escolha não só permite fugir à noção fatalista da palavra “acidente”, como também concentrar as atenções sobre o principal aspecto da questão e que importa enfatizar – as lesões, os ferimentos e os traumatismos que decorrem dos referidos acidentes.

Por outras palavras, se por absurdo (como nos filmes de desenhos animados ou de super-heróis), um indivíduo não fosse minimamente afectado quando caísse do alto de um prédio ou quando fosse atropelado por um camião, o acontecimento em si – o “acidente” afinal –, deixaria de nos interessar em termos de problema de saúde. As suas consequências, ou seja, os traumatismos, ferimentos e lesões resultantes da queda do prédio ou do atropelamento é que representam a fonte de preocupação e de interesse.

Infelizmente, a língua portuguesa não tem uma palavra que expresse totalmente o que se pretende. A palavra “ferimento”, por exemplo, exprime mal as consequências de um afogamento. “Traumatismo” não descreve bem o que se passa no decurso de uma intoxicação. A palavra “lesão” será pouco adequada para o que resulta da introdução de um corpo estranho. Porém, o que encontramos nos serviços de urgência, nas consultas, nos cuidados intensivos, em casa, são traumatismos, ferimentos e lesões causados por um agente ambiental.

Deveremos, pois, fazer um esforço para começar a usar, tanto quanto possível, uma terminologia mais correcta, com vista a reforçarmos e simplificarmos a compreensão do cerne do problema. A expressão “traumatismos, ferimentos e lesões acidentais” parece a mais adequada aos objectivos subjacentes às acções preventivas; e poderá chegar o dia em que as pessoas, interrogadas sobre o significado da palavra “acidente”, respondam “cintos de segurança”, “leis anti-álcool”, “protectores de tomadas”, etc..

A maioria das definições enferma um erro substancial: o carácter “não premeditado” ou “inesperado” da situação, e a consequente falência da “vontade humana” em a evitar. Isto seria admitir, à partida, a impossibilidade de qualquer acção preventiva, o que não corresponde à verdade: é falso que os acidentes sejam imprevisíveis, já que os comportamentos das crianças e dos jovens fazem parte integrante do seu desenvolvimento físico, emocional e cognitivo normal. Na realidade, 90% dos TFLA são ao mesmo tempo previsíveis e evitáveis.

Os próprios dados epidemiológicos mostram que a tipologia dos acidentes corresponde a um padrão estreitamente relacionado com os consecutivos estádios de desenvolvimento e com as actividades do dia-a-dia da criança e do adolescente. Assim, sendo este padrão previsível, existem bases para intervenção e para acções preventivas, quer através de meios abstractos como a informação e educação no sentido de melhorar comportamentos individuais e padrões de comportamento colectivos (nos quais se incluem as modas e a pressão social e de grupo), quer sobretudo activamente, através da construção de um ambiente seguro onde o desenvolvimento normal possa ter lugar sem riscos inaceitáveis.

3. Compreensão do desenvolvimento e comportamento humanos

O ser humano, ao contrário de outros mamíferos, nasce razoavelmente “inacabado” do ponto de vista de maturação neuro-sensorial sendo portanto muito dependente do meio que o rodeia e da protecção da sociedade. O desenvolvimento do sistema nervoso central, até atingir a soma extraordinária de um bilião de sinapses, prolonga-se após o nascimento, fundamentalmente no primeiro quinquénio da vida.

Por outro lado, para além da estrutura neurológica há a construção da personalidade, a qual vai depender muito do ambiente nos seus diversos níveis, numa estreita relação, quer com o meio, quer interpares. Os óptimos resultados da utilização das próprias crianças como orientadoras do tráfego à saída de uma escola demonstram bem o efeito estruturalizante positivo sobre os colegas, em contraponto ao efeito negativo, por exemplo, dos desafios lançados também por colegas: “aposto que não és capaz de fazer isto ou aquilo!”.

É o ambiente que se deve adaptar à criança e ao jovem e não o contrário.

Qualquer programa de prevenção dos TFLA terá, assim, de tomar em consideração algumas características básicas do desenvolvimento infantil, componentes indispensáveis para a compreensão das várias etapas “acidentais” da criança e para, em termos de cuidados em antecipação, promover as indispensáveis modificações ambientais para que os riscos possam ser minorados, designadamente:

• A descoberta progressiva de si próprio, dos outros, do espaço e dos objectos que estão no primeiro círculo, ou seja, ao alcance da mão e da visão; depois dos que estão mais longe; a seguir dos que estão escondidos para além de outros objectos até ao mundo na sua totalidade; esta evolução é acompanhada por uma correspondente capacidade motora e de locomoção (sentar, gatinhar, pôr-se de pé, andar, trepar, correr, juntar uma cadeira e um banco, etc);
• A curiosidade progressiva;
• O uso dos cinco sentidos para conhecer o mundo, incluindo a necessidade imperiosa de mexer nos objectos e de levar tudo à boca;
• As características associadas às outras idades – escolar, adolescência –, associadas ao crescimento e à maturação, quer orgânica, quer psicológica, emocional e da personalidade.

As limitações fisiológicas das capacidades da criança, decorrentes dos estádios do seu desenvolvimento neuro-psíquico-sensório-comportamental, devem ser tidas muito em conta, como se pode demonstrar através de alguns exemplos:

• Uma criança de três anos que se debruça numa varanda não tem a sensação da distância até ao solo e atirar-se-á para os braços de alguém que, lá de baixo, esteja a chamá-la;
• Uma criança de dois anos não tem a sensação da profundidade: verá uma escada na continuação directa e plana do corredor de onde vem a correr;
• Uma criança com menos de dez anos de idade poderá não ter ainda capacidade para atravessar uma rua sozinha pois frequentemente não entende de onde vem o som, não consegue calcular a velocidade dos automóveis nem a distância a que se encontram; dificilmente será capaz de integrar a informação recebida quando olhar para a esquerda e a que seguidamente recebe quando olhar para a direita sem esquecer a primeira; demorará mais tempo a efectuar qualquer tipo de análise da situação em termos espaciais e sensoriais, designadamente a exclusão de estímulos inúteis para o objectivo em causa; e, finalmente, distrair-se-à com estímulos que para ela são mais atractivos, como um amigo, uma bola ou qualquer outra coisa.

Incorporar na mentalidade dos pais e profissionais estes conceitos, cientificamente demonstrados e afinal tão óbvios, não é tarefa fácil. Acresce que os comportamentos associados às diversas características e etapas do desenvolvimento infantil não são passíveis de “correcção” substancial, nem o devem ser, pois que, sem eles, a criança ver-se-ia privada de elementos estimulantes da sua criatividade, inteligência, capacidade de resolver situações, de experimentar, numa palavra, de crescer. Por outro lado, ver-se-ia também privada de um dos seus mais elementares direitos – o de “ser criança”, no que isso implica de exploração do mundo, de actividades lúdicas, de ausência de responsabilidades não adequadas à idade.

É assim entre estes dois objectivos aparentemente contraditórios – a necessidade de aprender experimentalmente e a necessidade de ser protegido – que teremos de desenvolver os programas de prevenção de acidentes, com a noção de que uma criança não é um adulto em miniatura.

Há que dar ao conceito de “exposição ao risco” um lugar fundamental, embora se tenha de admitir que o mesmo risco se pode expressar de modo diferente conforme os casos. Só assim se poderá explicar – através de um modelo comportamental – a maior frequência de acidentes nesta ou naquela situação. Nos acidentes desportivos, por exemplo, há maior envolvimento de rapazes, à excepção dos TFLA sofridos na prática de equitação, justamente porque este desporto é mais praticado por raparigas.

A opção individual face aos diferentes riscos é igualmente um elemento a considerar: sabe-se, por exemplo, que para a mesma viagem o risco de mortalidade ao ir de automóvel é 20 vezes superior ao de ir de avião, e 600 vezes superior ao da viagem de comboio. Obviamente que uma escolha criteriosa e informada obrigará ao conhecimento prévio dos diversos riscos e seus graus.

Ainda no que respeita aos comportamentos, na adolescência, por exemplo, vigoram em maior ou menor grau comportamentos experimentais ou condutas de ensaio naturais e normais, desejáveis e importantes em termos de integração no grupo e de avaliação das próprias capacidades num corpo que se transforma e num espírito que se auto-propõe desafios constantes.

Outro aspecto a ter em linha de conta nos jovens são os comportamentos para-suicidários, ou seja, aqueles em que, por diversas razões de ordem psicológica, numa idade em que podem com maior frequência ocorrer momentos frágeis ou de maior vulnerabilidade, mormente com dificuldade na gestão do estresse, o risco é assumido de uma forma excessiva, através de comportamentos em que um dos resultados possíveis, quiçá até o mais provável, é a morte ou pelo menos um traumatismo, ferimento ou lesão grave. Para compreender a génese dos acidentes juvenis, designadamente os que ocorrem com veículos de duas rodas, é necessário compreender estes comportamentos.

Todavia, convém não esquecer que os riscos são úteis e têm mesmo uma função individual e social – a abolição total das actividades de risco significaria o fim de diversos desportos profissionais, da aviação civil, da profissão de bombeiro, polícia e (porque não), talvez mesmo, a de médico.

De qualquer forma, cada indivíduo vê-se a si próprio como tendo comportamentos menos arriscados (ou por outras palavras, mais “ajuizados”) do que a maioria das pessoas o que, a ser verdade, levaria a um problema matemático complicado, do todo ser superior à soma das partes – se perguntarmos a cada um de nós como classificamos o trânsito diremos que é caótico e que as pessoas não respeitam as regras. Mas diremos também que se isso acontece é porque “nós” respeitamos as regras e os “outros” não. Os outros responderão da mesma forma, o que levará decerto o investigador a não sair da “estaca zero”.

Ao pretendermos estudar e equacionar o comportamento das crianças, urge também tomar em consideração os comportamentos dos adultos, designadamente:

• Incumprimento de regras;
• Estar-se convencido de que se cumpre mesmo quando não se cumpre;
• Má gestão do estresse;
• Incapacidade de lidar simultaneamente com todos os desafios para os quais se requer atenção e acção;
• Alterações comportamentais motivadas pelo cansaço, pela frustração, pela ansiedade, etc..

Só assim se explica, por exemplo, a falência de medidas que à primeira vista poderiam ser consideradas fáceis e ideais, como por exemplo dos sinais avisadores da proximidade de uma escola, de redução de velocidade ou as passadeiras e os semáforos junto aos portões das escolas. Se as determinações subjacentes fossem inteiramente cumpridas, o problema dos atropelamentos estaria praticamente resolvido; mas a prática demonstra que assim não é. Ignorar este aspecto é perder uma parte essencial para a compreensão global do problema.

Por outro lado, não se pode exigir de seres imperfeitos, como os seres humanos, análises de situações, atitudes e comportamentos perfeitos: um condutor, por exemplo, é confrontado em cada milha (1,6 km) com 200 observações e 20 decisões.

Admitindo uma incidência perfeitamente razoável de um erro em cada quarenta decisões (2,5%), tal corresponderia a um risco de um erro por cada três quilómetros percorridos (cerca de 100 erros em cada viagem de cerca de 35 km. Com o cansaço ou sob o efeito do álcool, a relação erro/decisão aumenta. Este tipo de análise é de grande interesse, não apenas porque demonstra a incerteza da confiabilidade humana, repudiando a teoria de que os “maus condutores” são “loucos”, “assassinos” ou ambas as coisas, mas também porque, correlacionando este indicador com a velocidade, pode calcular-se por exemplo que a 60 km/h ocorrerá um erro em cada 5-6 minutos e que a 80 km/h ocorrerá um erro cada 3-4 minutos. Se adicionarmos a isto o facto de o erro se manifestar sobre uma máquina de várias centenas de quilos, que desloca uma massa de muitas toneladas, não sentida por quem está confortavelmente sentado, ouvindo música e à temperatura desejada, sem ruído e com excelentes amortecedores, é facilmente compreensível o enorme risco que um condutor tem de sofrer um acidente. Diríamos mesmo que quase se torna estranho não haver mais acidentes.

Mais: quantos condutores saberão, por exemplo, que a 90 km/h a distância média de travagem é de, pelo menos, 45 metros? E que, em caso de piso molhado, esta distância sobe para praticamente o dobro? E quantos saberão que, desde que se tem a noção do perigo até se travar (“distância de reacção”), decorrem 12, 19 ou 25 segundos, conforme a velocidade é 60, 90 ou 120 km/h e que, portanto, é verdadeira a afirmação de que “se não se conseguiu travar a tempo é porque se circulava a velocidade excessiva para as circunstâncias da altura”?

Poder-se-á perguntar: como é possível autorizar-se a condução a indivíduos que desconhecem a máquina que conduzem, os elementos que circulam e tantos outros indicadores que eliminariam à partida a sua capacidade de manobrar outras máquinas industriais? Poderá jogar xadrez quem não conhece os nomes das peças, os seus movimentos e os objectivos e regras do jogo? Ou ser cirurgião quem nunca estudou anatomia ou utilizou um bisturi?

Só será possível gizar e aplicar efectivamente medidas de prevenção dos acidentes e consequentemente dos TFLA, se houver uma profunda compreensão das características do comportamento humano, quer em termos de “laboratório”, quer na vida real, perante os estímulos de ordem vária e perante o estresse.

4. O ambiente como factor fundamental

Não nos podemos esquecer de que os agentes envolvidos na prevenção dos TFLA – dos legisladores aos médicos, dos pais aos políticos, dos educadores aos arquitectos, etc. – pertencem à espécie humana, são de “carne e osso” e, como tal, comportam-se humanamente, quer no que toca à riqueza da sua criatividade, quer na fraqueza das suas falhas e lacunas. Assim, sem eliminar completamente a responsabilidade individual – quer das crianças e jovens, quer sobretudo das famílias – deve atribuir-se o maior peso a outros factores.

Hugh DeHaven, um piloto de aviões da I Guerra Mundial e sobrevivente de uma queda do avião que tripulava, dedicou-se a estudar a razão pela qual algumas pessoas, vítimas do mesmo tipo de acidente (neste caso a queda), não sofriam praticamente qualquer lesão, enquanto outras faleciam. Os seus estudos levaram à conclusão de que não era a força da queda, per se, que infligia as lesões, mas sim o ambiente estrutural que controlava a desaceleração da força e a sua distribuição pelo corpo.

DeHaven concluiu então que “se não fosse possível evitar a queda, pelo menos poderiam ser tomadas medidas para reduzir o impacte e distribuir as pressões de modo a aumentar as hipóteses de sobrevida e modificar o tipo de lesões, quer ao nível da aviação, quer do transporte em terra”.

Hugh DeHaven foi, assim, o primeiro investigador a compreender a importância dos limiares traumáticos e a possibilidade de redistribuir e redimensionar a energia dos impactes por forma a torná-los menos agressivos para o corpo humano. Este princípio serviu de base ao uso do cinto de segurança, aos air-bags e às mudanças estruturais nas carrocerias e habitáculos dos automóveis.

Ou seja, o problema dos TFLA passou assim a pertencer também ao domínio da biomecânica. Gibson, um psicólogo experimental da Universidade de Cornell, referiu que o homem interage com os diversos fluxos de energia que o rodeiam – gravitacionais e mecânicos, radiantes, térmicos, eléctricos e químicos. As trocas de energia, quando não equilibradas, podem causar traumatismos, ferimentos e lesões.

Assim, a melhor forma de classificar os acidentes seria de acordo com o tipo de energia envolvida. O problema de classificação de alguns tipos de acidentes que não se encaixavam em nenhum destes tipos de energia – como os afogamentos, a asfixia ou as lesões pelo frio – foi resolvido por Haddon ao incluir o conceito de “agentes negativos”, os quais se explicariam pelo défice de elementos energéticos essenciais como o oxigénio ou o calor, nestes tipos de TFLA.

Os estudos de Haddon constituem marcos essenciais para a compreensão inovadora dos acidentes. A sua matriz, cruzando horizontalmente três fases (antes, durante e depois do acidente) com quatro elementos verticais (hospedeiro, vector, ambiente físico e ambiente sócio-económico) permite explicar os vários condicionalismos e factores que tornam cada acidente um caso diferente, com resultados diferentes:

• Na fase “antes” encontram-se os diversos factores que fazem com que o acidente vá ocorrer – por exemplo, segundo os quatro elementos verticais mencionados, o hospedeiro que está ébrio, os travões do carro que funcionam mal, a estrada que tem uma curva mal desenhada e a atitude permissiva da sociedade perante o álcool e a condução;
• Na segunda fase, “durante”, estão os elementos que determinam se o acidente (que entretanto ocorreu) dá ou não origem a um traumatismo, ferimento ou lesão – no exemplo vertente, e ainda segundo os quatro parâmetros verticais: os ocupantes da viatura usam cinto de segurança?, o carro é pequeno ou é grande?, o carro bate numa árvore ou num monte de feno? existe ou não uma lei que reforce o uso de cintos?;
• A terceira fase (“depois”) contém elementos que determinam se a gravidade das consequências pode ser minorada: a hemorragia é importante? Os primeiros socorros chegaram rapidamente? Os cuidados intensivos são eficientes? A sociedade investiu num sistema de emergência médica?

Para Haddon, modificando um ou alguns destes parâmetros teria implicações nas consequências de um acidente.

Através da legislação, da sua fiscalização, da utilização das tecnologias para alterar a concepção e o fabrico dos produtos, os técnicos de diversas áreas têm como objectivo evitar o contacto do ser humano com quantidades de energia que lhe possam causar lesões e até a morte. Reside aí a chave da prevenção dos TFLA.

Obviamente que não deve ser retirada ao ser humano a sua quota parte da responsabilidade. Se a energia de um impacte de um automóvel com uma árvore, por exemplo, é independente do condutor e depende, sim, do cinto de segurança, da estrutura do automóvel, da velocidade, do peso, do tamanho da árvore, da travagem, de a coluna do volante ser colapsável ou não, etc., também não restam dúvidas de que a atitude de o condutor optar por conduzir sóbrio ou ébrio, ou de colocar ou não o cinto de segurança, pode ser decisiva para a sua ocorrência ou para as suas consequências. Só que, em vez de uma acção “educativa” que é apenas informativa e muitas vezes assustadora ou punitiva, as modificações no sentido de actuar “pensando segurança” fazem-se através de uma aprendizagem comportamental que se baseia no exemplo, no ensino, na moda, e que tem de se iniciar muito precocemente, tal como a higiene oral, o lavar das mãos, ou cumprimentar os pais e os amigos.

Daí a prioridade que deve ser dada às crianças e adolescentes, grupos etários estes que estão numa fase eminentemente formativa da sua vida. Só incorporando a segurança nos gestos banais e nos actos instintivos poderá haver uma certa garantia de êxito.

Não nos podemos esquecer de que a larga maioria dos acidentes ocorre, quer numa normalíssima situação do dia-a-dia, quer numa situação de estresse, e que, em ambas, o “catálogo” das recomendações de segurança não está presente na mente das pessoas.

A educação para a prevenção dos acidentes deverá, assim, privilegiar os meios mais adequados à interiorização das mensagens (e não apenas o “bombardeamento” do alvo com mensagens) para o que são indispensáveis a utilização das técnicas de comunicação e de marketing, o contacto pessoal e a demonstração das alterações ambientais a efectuar, de preferência nos locais onde elas devem ter lugar.

Daí a importância de, por exemplo, incrementar a visitação domiciliária para cuidados de antecipação nesta área da prevenção, desde que os agentes sejam preparados convenientemente.

Os meios de comunicação constituem, por outro lado, um poderosíssimo meio de transmissão de mensagens, de informação e de modelação de comportamentos (bem como de criação de necessidades), nomeadamente através de programas informativos, educativos, lúdicos ou de entretenimento.

5. Estratégias

A construção de um meio ambiente de qualidade que permita o desenvolvimento harmonioso da família e dos cidadãos é da responsabilidade de todos nós, requerendo um trabalho multi– e transdisciplinar.

A prevenção dos acidentes passa por um programa centrado na comunidade, de acção ambiental, no qual os médicos deverão, evidentemente, desempenhar um papel de relevo, sendo que os mesmos não deverão considerar-se os detentores exclusivos do protagonismo.

Alguns TFLA podem ser prevenidos através de uma acção global, nacional ou internacional, como certas intoxicações (se houver legislação e cumprimento desta no que se refere às embalagens de segurança), ou acidentes com a criança como passageiro do automóvel (por exemplo, se a lei referente ao transporte correcto for cumprida).

Outros, que têm a sua génese em inadequações urbanísticas e arquitectónicas, necessitam de uma abordagem local (é o caso dos atropelamentos à porta das escolas, dos TFLA sofridos em parques infantis, em quedas de varandas, afogamentos em piscinas ou rios), e exigem transformações ambientais de tipo estrutural.

Nalguns países, como a Suécia, foi possível (graças a uma acção sistemática integrada, iniciada ainda na década de 50 que reuniu as autoridades oficiais, organizações não governamentais, companhias de seguros e forças-vivas da sociedade) uma redução muito significativa no número de óbitos e na morbilidade por TFLA. Com efeito, a Suécia tornou-se o país com indicadores mais baixos de todo o mundo industrializado.

Reforça-se a ideia de que é indispensável, como já referimos, conhecer a situação com vista a identificar prioridades, utilizando, para tal, a abordagem da saúde pública, classificando os problemas segundo a sua prevalência/incidência, a sua transcendência (a vários níveis) e a vulnerabilidade às diversas acções e medidas.

Será também indispensável fazer uma ampla revisão da literatura e consultar peritos de várias instituições para identificar quais as medidas e acções que são verdadeiramente eficientes, separando-as das que, embora aparentemente eficazes, não se traduzem muitas vezes por uma melhoria da situação.

Outro aspecto fundamental é não desenvolver programas demasiado alargados. “Prevenir os acidentes” é um conceito demasiado vago para ser entendido em termos práticos e, novamente, podendo desencadear a noção de falsa-segurança. Em cada local haverá que identificar por ordem de prioridade quais os tipos de acidentes que estão a produzir mais TFLA e hierarquizá-los de forma a iniciar programas para os mais frequentes, mais graves, com maior vulnerabilidade às medidas e acções, com maior relação benefício/custo.

Será igualmente fundamental ampliar a informação sobre os acidentes e os TFLA, de modo a sensibilizar o público, designadamente sobre as prioridades e as medidas propostas, a fim de obter uma maior adesão dos cidadãos. O envolvimento destes na definição do problema, em toda a sua extensão, e a sua colaboração enquanto técnicos, mas também como seres humanos com experiência acumulada, não só é fundamental, como representa o reconhecimento de um direito legítimo.

Para além disso, no sentido de produzir as necessárias modificações ambientais:

1. Há que fazer um levantamento dos recursos materiais e humanos;
2. Analisar através da matriz de Haddon quais os pontos fracos da cadeia de cada TFLA, a fim de os “partir”;
3. Redimensionar o contacto entre a energia (agente + situação) e a vítima.

O ponto 3) poderá ser concretizado com certas medidas a saber:

• Medidas com o objectivo de impedir a troca de energia entre um e outro:
  • evitar a situação ou abolir o agente (eliminar um pesticida perigoso);
  • separar o agente da criança (vedar uma piscina);
  • vigiar a criança para impedir o contacto, apesar de não haver separação (acompanhar uma criança de casa à escola);
  • informar a criança dos riscos (educação para a segurança).
• Medidas que reduzem a troca de energia ou melhoram a recepção da energia
  • reduzir a quantidade ou a agressividade do agente (reduzir a temperatura máxima da água canalizada);
  • modificar a situação e o agente (embalagens de segurança);
  • aumentar a resistência da criança (usar cadeira de segurança no automóvel);
  • treinar a criança para melhor enfrentar o agente (aprender a nadar).

Para além destas, é essencial desencadear também as medidas que, uma vez ocorrido o TFLA, poderão permitir a prevenção secundária e terciária.

Notas importantes:

• Algumas medidas devem ser tomadas “de uma vez”, como a compra, por exemplo, de um fogão no qual não haja aquecimento da porta – é relativamente fácil concretizar este grupo de medidas (consideradas evidentemente a acessibilidade, disponibilidade e outros factores);
• Outras deverão ser repetidas todos os dias, como colocar o cinto de segurança – podendo, contudo, ser estabelecidas desde que se crie o hábito.

6. Legislação

A integração de Portugal na União Europeia reforçou o naipe legislativo português, pela transposição para o Direito Interno do nosso País, das directivas e normas europeias. Poder-se-á dizer que, globalmente, Portugal dispõe de um conjunto de leis que, se levadas à prática, poderiam contribuir para reduzir de forma muito evidente o número de acidentes e de TFLA. Há, no entanto, alguns problemas que subsistem – a segurança no transporte colectivo de crianças ou o uso do capacete de bicicleta.

O problema principal no processo legislativo reside no atraso registado na regulamentação das leis, (condição essencial para a sua aplicabilidade) dizendo respeito, por exemplo, ao espaço entre as grades de uma cama de bebé, à altura dos degraus de uma escada ou à altura das janelas. Refira-se, a propósito, que as Câmaras Municipais e os Serviços de Saúde, designadamente, não dispõem ainda de meios legais para controlar aspectos essenciais relacionados com a construção de edifícios e com o ambiente onde as crianças vão viver.

Na Suécia, apesar de a utilização de dispositivos para transporte de crianças ter tido início quando Olof Palme era Ministro dos Transportes, no final dos anos 60, por pressão dos pediatras encabeçados por Ragnar Berfenstam, e existindo programas de aluguer e outros que generalizaram o acesso a estes dispositivos (sendo o grau de utilização de praticamente 100%), a legislação só foi produzida em 1988, numa altura em que qualquer pai ou mãe suecos já não admitiriam a hipótese de transportar incorrectamente os filhos.

No Reino Unido, foi em 1959 que, pela primeira vez, se levantou no Parlamento a questão do uso de cinto de segurança; em 1973 foi elaborada a primeira proposta formal mas só em 1981 a lei foi aprovada. Passaram, pois, muitos anos. Se este lapso de tempo pode ser considerado grande e levar a uma perda inútil de vidas e a TFLA evitáveis, por outro lado permite que, desde que bem utilizado, o processo legislativo seja acompanhado pela população e o articulado legal entendido e aceite.

A existência de Provedorias da Criança, com tanto sucesso na Escandinávia, e a inclusão dos aspectos de segurança e prevenção dos TFLA no capítulo dos Direitos da Criança e dos Direitos do Cidadão (designadamente nos direitos do consumidor) permitiu também em muitos países (encabeçados pelos nórdicos mas também na Holanda, Reino Unido, Alemanha e outros) a definição de padrões sociais de exigência mesmo na ausência de legislação na perspectiva do bem-estar da população em idade pediátrica.

7. Consciencialização dos cidadãos

É imperioso aumentar o reconhecimento e a consciencialização da população e de todos os níveis dos sectores público e privado relativamente à necessidade do controlo de TFLA. A natural lentidão do processo de interiorização de conceitos novos não deverá ser impedimento à transmissão de mensagens que são consideradas correctas, pelo que as campanhas de educação para a saúde e de chamada de atenção para os problemas, deverão incluir os TFLA (nas suas vertentes de prevenção e, cuidados de saúde agudos e reabilitação).

Claro está que, dadas as reticências que actualmente são levantadas a estes processos, designadamente no que se refere à sua eficácia e eficiência, eles deverão ser bem elaborados, com extensa utilização das técnicas de comunicação existentes e com uma noção clara do que será importante transmitir.

Os profissionais estão frequentemente alheados do problema ou das formas de o resolver.

• Quantos arquitectos e engenheiros não conhecem ou não utilizam a legislação existente relativa aos materiais de construção e à segurança da construção?
• Quantos médicos ignoram os ditames da segurança no que toca aos medicamentos?
• Quantos tóxicos são vendidos sem um alerta para as condições de utilização e armazenamento? etc..

O ensino/ aprendizagem da segurança deverá começar quando começa o de outras áreas; mas, dentro do percurso de formação profissional, importa investir mais e melhor, em quantidade e qualidade.

Em suma, os acidentes custam tantos ou mais anos de vida e tanto sofrimento e dinheiro como o conjunto das doenças cardiovasculares e do cancro. Levam a incapacidades permanentes. Contudo, um pouco à margem da preocupação dos cidadãos.

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Definição

De uma forma genérica, os maus tratos podem ser definidos como qualquer forma de actuação física e/ou emocional, não acidental e inadequada, resultante de disfunções e/ou carências nas relações entre crianças e jovens, e pessoas mais velhas, num contexto de uma relação de responsabilidade, confiança e/ou poder.

Podem traduzir-se por comportamentos activos (físicos, emocionais ou sexuais) ou passivos (omissão ou negligência nos cuidados e/ou afectos). Pela maneira reiterada como geralmente acontecem, privam o menor dos seus direitos e liberdades afectando, de forma concreta ou potencial, a sua saúde e o desenvolvimento (físico, psicológico e social) e/ou dignidade.

Importância do problema

Tais comportamentos deverão sempre ser analisados tendo em conta a cultura e a época em que têm lugar, sendo importante conhecer as práticas e as ideias que apoiavam e promoviam muitos actos socialmente aceites em determinada época, relativamente à infância. Ao longo do tempo tem-se comprovado que tais práticas inadequadas e as agressões, sob as mais diversas formas, têm sido comuns desde os tempos mais remotos; ainda num período relativamente recente, há cerca de um ou dois séculos, eram considerados correctos e, como tal, socialmente aceites.

Foram necessárias profundas modificações culturais, sociais e de sensibilidades até que fossem reconhecidos a individualidade e os direitos próprios da criança.

Nota histórica

A história da violência exercida sobre a Criança, ao longo dos tempos, confunde-se com a história da própria Humanidade. Quanto mais recuamos no tempo, maiores são as atrocidades cometidas contra as crianças. Assim, na Antiguidade o infanticídio era uma prática habitual que perdurou nas culturas orientais e ocidentais até ao século IV DC. Realizava-se por diversos motivos, entre os quais se contam: eliminar filhos ilegítimos, deficientes ou prematuros; dar resposta a crenças religiosas (salvar a vida do rei em perigo, acalmar a fúria dos deuses, demonstrar-lhes devoção ou pedir-lhe graças); controlar a natalidade, etc..

Na Roma antiga, o direito à vida era outorgado em ritual, habitualmente pelo pai, sendo ilimitados os seus direitos sobre os filhos. Os recém-nascidos eram, não só sacrificados em altares dedicados exclusivamente a este fim, como também projectados contra as paredes ou abandonados às intempéries sem qualquer vestimento.

O aparecimento do Cristianismo e a conversão do Imperador Constantino ao mesmo, provocou uma mudança fundamental da atitude da sociedade para com as pessoas mais débeis. Este Imperador, autor da primeira lei contra o infanticídio, influenciou decisivamente o percurso histórico da questão da violência exercida sobre os menores através do conhecimento dos seus direitos, contribuindo para a redução dos casos de infanticídio.

Durante a Idade Média, face às numerosas guerras e à precariedade económica, muitas crianças dos grupos sociais mais carenciados eram vítimas de infanticídio ou abandono. Nas classes abastadas verificava-se mais o abandono afectivo e as manifestações do poder do pai como dono da criança. As práticas sexuais com adolescentes eram naturalmente admitidas.

Durante os séculos XVII e XVIII, a protecção das crianças era feita através do seu internamento em instituições. Nesse período a infância começou finalmente a ser encarada como uma etapa específica da vida, necessitando de atenções especiais. No entanto, ainda no século XVIII, foi criada a “Roda” existente em instituições (cilindro rolante na incrustado numa parede com gavetas em disposição circular onde eram depositadas as crianças abandonadas; rodando o cilindro, ficando as gavetas no lado oposto da parede, aquelas iam sendo depois recolhidas. Muitas acabavam por perecer.

O interesse pela protecção infantil apareceu, definitivamente, no século XIX, como consequência da Revolução Industrial, apesar de esta ter trazido consigo a exploração da criança pelo trabalho e de, ainda nesta época, ser frequente o infanticídio dos filhos ilegítimos.

Em 1860, em França, começaram a ser denunciados os casos de maus tratos infantis. Nesse ano, Ambroise Tardieu fez a primeira grande descrição científica da síndroma da criança maltratada no seu livro Étude médico-legal sur les sevices et mauvais traitements exercés sur les enfants. O seu trabalho não foi valorizado pela comunidade científica durante quase cem anos, mas conseguiu despertar a consciência social naquele país, acabando por levar à promulgação de uma lei de protecção das crianças maltratadas.

A I Grande Guerra, pelos seus efeitos sobre a população civil e sobre a infância, teve uma influência decisiva nesta matéria, sendo fundada em Genebra, em 1920, a “União Internacional de Socorros às Crianças” a qual criou uma carta de princípios, conhecida pela “Carta dos Direitos da Criança ou Declaração de Genebra”.

A II Guerra Mundial veio dar novo impulso à evolução nesta matéria. Foram então criados em 1947 organismos como a UNICEF ou “Fundo Internacional de Socorro da Infância”. Em 1948, foi aprovada a “Declaração Universal dos Direitos Humanos” e, em 1959, a Assembleia Geral das Nações Unidas aprovou a “Declaração dos Direitos da Criança” que constituiu um importante avanço. (Parte I – Introdução à Clínica Pediátrica).

Já a partir de 1939 Caffey, detectando fracturas e hematomas subdurais em certas crianças, veio definir uma entidade clínica que designou “traumatismo de origem desconhecida”. Na sequência desses estudos, Silverman, em 1953, admitiu que tais casos, acompanhados de sinais de traumatismo, poderiam ser provocados pelos pais tendo outros autores demonstrado que as lesões melhoravam com o afastamento da criança do seu núcleo familiar.

Em 1961, H. Kempe começou a usar a expressão “battered child” ou “criança batida” e, em 1962, juntamente com os seus colaboradores, publicou um artigo sobre crianças maltratadas considerando esta situação como uma síndroma clínica (the battered child syndrome), relativamente à qual previa já a necessidade de uma intervenção multidisciplinar e o afastamento temporário dos pais.

Depois de Kempe, os resultados de muitos estudos vieram reforçar a importância da protecção à infância e da sua defesa nos seus múltiplos e variados aspectos.

Na década de setenta do século XX foram criados em muitos hospitais grupos multidisciplinares, tendo como objectivos o diagnóstico e a orientação das crianças maltratadas.

Em 1989, na Assembleia Geral das Nações Unidas foi aprovada a Convenção sobre os Direitos da Criança, onde se defende que as crianças, devido à sua vulnerabilidade, necessitam de cuidados e atenções especiais, sendo dada especial ênfase aos cuidados primários e às responsabilidades da família.

Em Portugal, foi na década de oitenta passada que este assunto passou a merecer atenção especial com a criação dos primeiros núcleos de estudo e apoio à criança maltratada, integrando pediatras, técnicos do serviço social, enfermeiras, psicólogos, pedopsiquiatras, representantes dos tribunais de menores e outros profissionais. 

Em 1990 foi ratificada, na Assembleia da República, a Convenção sobre os Direitos da Criança, em sintonia com a deliberação anterior da Assembleia Geral da Nações Unidas.

Em 1991 foram criadas as Comissões de Protecção dos Menores, com sede nas autarquias locais, integradas por representantes dos tribunais, técnicos de serviço social, médicos e elementos da autarquia e da comunidade.

Em 1998 a Comissão Interministerial para o estudo da articulação entre os Ministérios da Justiça e da Solidariedade e Segurança Social, passou a utilizar o termo “criança em risco”.

Em 1999 foi redigida a Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo (entrada em vigor em 1 de Janeiro de 2001 e alterada em 2015), substituindo as Comissões de Protecção de Menores pelas Comissões de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo, estando previstas novas formas para a sua protecção. De salientar, a este propósito, que em 2011, a Direcção Geral da Saúde (DGS) elaborou o documento intitulado Maus Tratos em Crianças e Jovens – Guia prático de abordagem, diagnóstico e intervenção.

A partir de 2008, sob os auspícios do Ministério da Saúde (DGS) foram aprovados projectos funcionais com a criação, respectivamente, dos chamados Núcleos de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NACJR) e dos Núcleos Hospitalares de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NHACJR) – integrando a chamada Acção de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (ASCJR) -. Esta estratégia teve como justificação considerar o assunto em questão como uma área de intervenção pública na saúde, da maior importância estratégica e relevância social.

A este propósito, cabe salientar que a Rede de Núcleos da ASCJR, a partir de Junho de 2013, passou a estar articulada com o novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ) – http://www.dgs.pt/?cr=24430.

Em 5 de Dezembro de 2008 foi aprovado, no Despacho nº 31292, o documento “Maus Tratos em Crianças e Jovens – Acção da Saúde para crianças e jovens em risco”, tendo como objectivo a orientação técnica para definir a intervenção da Saúde nesta área. Na mesma data foi promulgada a criação de Núcleos de Apoio à Criança e Jovens em Risco (NACJR) em todos os agrupamentos de centros de saúde e hospitais do país com atendimento pediátrico.

Tipologia dos maus tratos

A violência para com as crianças e jovens manifesta-se por formas muito diferentes, como maus tratos físicos (que, no limite, se traduzem pelo infanticídio ou homicídio), abuso emocional ou psicológico, abuso sexual, negligência, abandono, exploração no trabalho, exercício abusivo da autoridade e tráfico de crianças e jovens, entre outras formas de exploração. Esta violência pode observar-se em diferentes contextos, designadamente familiar, social e institucional.

Assim, as crianças e jovens podem ser maltratados por um dos progenitores ou por ambos, por um cuidador, por um irmão ou outro familiar, por uma pessoa conhecida ou por um estranho. O abusador pode ser um adulto ou um jovem mais velho.

Apenas em situações de muita gravidade se consideram como situação de maus tratos os que acontecem fora do contexto familiar ou institucional.

Pela sua frequência e relevância apenas serão consideradas as seguintes formas de maus tratos: negligência, maus tratos físicos, abuso sexual e abuso emocional, e a chamada síndroma de Munchausen por procuração.

1. Negligência

A negligência constitui um comportamento de omissão relativamente aos cuidados a ter com as crianças e jovens, não lhes sendo proporcionada a satisfação das suas necessidades em termos de cuidados básicos e de higiene, alimentação, segurança, educação, saúde, estimulação e apoio.

Pode ser voluntária (com a intenção de causar dano) ou involuntária (resultante da incompetência dos pais para assegurar os cuidados necessários e adequados). Inclui diversos tipos como a negligência intra-uterina (durante a gravidez), física, emocional e escolar, além da mendicidade e do abandono. Deste comportamento resulta dano para a saúde e/ou desenvolvimento físico e psicossocial da criança e do jovem.

É importante referir a noção de que a negligência pressupõe que o cuidador tem a capacidade, o conhecimento e o acesso aos serviços necessários para o bom desenvolvimento da criança, mas falha nessa prestação. (UNICEF, 2014)

2. Maus tratos físicos

Esta forma de maus tratos corresponde a qualquer acção, não acidental, por parte dos pais ou pessoa com responsabilidade, poder ou confiança, que resulta da força física ou de objecto contra a criança ou adolescente, e que provoque ou possa provocar dano físico na criança ou jovem.

O dano resultante pode traduzir-se em lesões físicas de natureza traumática, fracturas, queimaduras, doença, sufocação, afogamento, castigo corporal, intoxicação, síndroma da criança abanada e a violência entre pares sob a forma de bullying físico e praxe (com intenção de provocar dor ou desconforto, físico ou psíquico).

3. Abuso sexual

O abuso sexual traduz-se pelo envolvimento da criança ou jovem em práticas que visam a gratificação e satisfação sexual do adulto ou jovem mais velho, numa posição de poder ou de autoridade sobre aquele. Trata-se de práticas que a criança e o jovem, dado o seu estádio de desenvolvimento, não conseguem compreender e para as quais não estão preparados. Pode ser intra ou extrafamiliar, (muito mais frequente o primeiro) e ser repetido, ao longo da infância.

São exemplos deste tipo de abuso: a obrigação de a criança e o jovem conhecerem e presenciarem conversas ou escritos obscenos, espectáculos ou objectos pornográficos ou actos de carácter exibicionista; a utilização do menor em fotografias, filmes, gravações pornográficas, ou em práticas sexuais de relevo; a penetração com partes do corpo ou objecto; a manipulação dos órgãos sexuais; casamento infantil e violência sexual nas relações de intimidade.

4. Abuso emocional

Esta forma de abuso constitui um acto de natureza intencional caracterizado pela ausência ou inadequação, persistente ou significativa, activa ou passiva, do suporte afectivo e do reconhecimento das necessidades emocionais da criança ou jovem indispensáveis ao crescimento, desenvolvimento e comportamentos adequados.

Do referido abuso resultam efeitos adversos no desenvolvimento físico e psicossocial da criança ou jovem e na estabilidade das suas competências emocionais e sociais, com consequente diminuição da sua auto-estima.

São citados como exemplos insultos verbais, humilhação, ridicularização, desvalorização, ameaças, indiferença, discriminação, favoritismo, rejeição, culpabilização, críticas, bullying e cyberbullying, violência emocional no namoro e problemas relacionais entre pais e criança, nomeadamente de violência doméstica, assim como situações de alienação parental.

Como se depreende, este tipo de maus tratos está presente em todas as outras situações de maus tratos, pelo que só deve ser considerado isoladamente quando constituir a única forma de abuso.

O diagnóstico de qualquer destas situações requer, em geral, um exame médico e psicológico da vítima, e uma avaliação social e do seu contexto familiar.

5. Síndroma de Munchausen por procuração

5.1 Definição

Abordar a problemática dos maus tratos na criança implica também a referência especial a uma situação designada por síndroma de Munchausen por procuração. Trata-se dum quadro clínico em que um dos progenitores – invariavelmente a mãe – está implicado, simulando ou causando sinais e sintomas de doença orgânica no filho levando como consequência à realização de procedimentos de diagnóstico exaustivos e recurso a técnicas invasivas com hospitalizações frequentes. Esta situação é perpetrada em crianças incapazes ou não desejosas de identificar a agressão e o agressor

5.2 Etiopatogénese

Existem várias possibilidades quanto à etiopatogénese: o progenitor propicia uma história clínica inventada; poderá falsificar os resultados ou o nome do titular de exames complementares laboratoriais; poderá provocar sintomatologia na criança através de diversos estratagemas: lesão traumática em condições especiais, administração de determinados fármacos tirando partido de determinados efeitos dos mesmos; simulação de síndroma febril exibindo o termómetro previamente introduzido em líquido quente; exposição repetida a determinada toxina; apneia e convulsões provocadas, por exemplo, por sufocação; coloração de fezes e urina com o sangue simulando respectivamente rectorragias e hematúria, etc..

Muitas vezes a mãe tem experiência de ambiente médico-assistencial, estando familiarizada com nomes e sintomas de determinadas doenças. As manifestações estão sempre associadas à proximidade entre a mãe e a criança.

Noutras circunstâncias, a mãe incute no filho a ideia de situação de risco ou mesmo de doença, o que origina da parte da criança o desejo de mais dependência e de estar com ela, implicando, por exemplo, absentismo escolar.

Neste contexto, o cenário habitual é o de um pai que tem um papel passivo e distante deixando a cargo da mãe todas as diligências relativas aos cuidados a prestar ao filho.

5.3 Manifestações clínicas

A detecção da síndroma de Munchausen por procuração requer um elevado índice de suspeita; os sintomas e sinais, atípicos e incompatíveis com processos mórbidos naturais e reconhecidos, poderão ser indiciadores.

As manifestações são diversas e dedutíveis das circunstâncias etiopatogénicas atrás referidas, conforme a idade da criança; por exemplo: hiperactividade, sonolência, febre, convulsões, apneia, cefaleias, dor abdominal. Podem atingir qualquer aparelho ou sistema orgânico e sugerir uma variedade de processos patológicos.

Por vezes existem antecedentes maternos da referida síndroma.

Classicamente a síndroma é mais frequente em crianças que ainda não falam; no entanto, estão descritos casos no período pubertário.

De referir no entanto que por vezes existe doença orgânica associada.

5.4 Diagnóstico

Face às suspeitas da situação, para além de redobrada vigilância estando a criança hospitalizada, haverá que proceder a exames complementares comprovativos estritamente necessários e minimamente invasivos segundo o princípio de “primum non nocere”.

A propósito de exames complementares, cabe salientar que submeter uma criança a procedimentos invasivos excessivos, sem fundamentação aparente, poderá ser considerado eticamente mau trato ou abuso.

Aspectos epidemiológicos

É impossível determinar a verdadeira incidência de casos de maus tratos em qualquer país e, consequentemente, a morbilidade e mortalidade a eles associadas. Tal dificuldade deve-se ao facto de um elevado número de casos acontecer em meio familiar (sendo assim de difícil visibilidade), à aceitação social de muitos deles, ao medo da represália por parte das vítimas e testemunhas, à vergonha, à baixa credibilidade e desvalorização dos relatos da criança, às dificuldades no seu diagnóstico e à falta de notificação sistemática dos mesmos.

A maior parte dos maus tratos surge em todos os grupos sociais. Admite-se que acontecem com maior frequência nas classes sociais mais desfavorecidas, em virtude das carências económicas a que se associam as más condições habitacionais, o baixo nível ou ausência de instrução escolar e da promiscuidade, e a desorganização da vida profissional, social e familiar.

Segundo a OMS, e com base em inquéritos de autorrevelação, estima-se que na Europa, em 2013, 9,5% das crianças até aos 18 anos tenham sido vítimas de abuso sexual, 22,9% vítimas de violência física, e 29,1% de abuso psicológico; estes dados são muito superiores aos registados pelas fontes oficiais. Algumas estimativas sugerem que o número de casos detectados corresponde apenas a 30-35% do total.

De acordo com o estudo epidemiológico realizado em Portugal por Fausto Amaro, em 1985, haveria 20 mil casos de crianças maltratadas. Ao tempo, a Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco apurou a seguinte frequência relativa:

• Negligência e abandono: 65,8%;
• Maus tratos físicos e psicológicos: 28,7%;
• Abuso sexual: 5,5%.

Em 2015 existiam em Portugal 277 Núcleos anteriormente citados, distribuídos do seguinte modo: 83% a nível dos Cuidados de Saúde Primários, e 13% a nível Hospitalar. O trabalho desenvolvido ao longo do tempo traduziu-se globalmente, entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2015, em 47.172 sinalizações.

Durante o período 2008-2015 verificou-se uma tendência de aumento do número de sinalizações podendo reflectir, quer um aumento verdadeiro, quer um incremento na sensibilização e capacidade de os profissionais detectarem casos, quer ainda a conjugação de factores.

De acordo com o Relatório da ASCJR/DGS publicado em Dezembro de 2016, e tomando como referência o ano de 2015, a tipologia das situações de maus tratos sinalizada em Portugal Continental (n= 8684), pode assim sintetizar-se:

• Negligência: 70%;
• Mau trato físico: 7%;
• Abuso sexual: 5%;
• Mau trato psicológico: 15%;
• Outras situações: 3%.

Tomando como exemplo o mau trato mais frequente (negligência), no período entre 2008 e 2015 a proporção de sinalizações oscilou entre 67% (em 2012) e 73% (em 2014).

Factores de risco

São considerados factores de risco dos maus tratos todas as influências que aumentam a probabilidade de ocorrência ou de manutenção de tais situações. Contudo, na sua avaliação deve imperar sempre o bom senso, tendo em conta o contexto da situação, uma vez que qualquer destes factores, isoladamente, poderá não constituir um factor de risco.

Tais influências estão relacionadas com características individuais dos pais, da criança ou jovem, assim como do contexto familiar, social e cultural.

As características individuais dos pais são múltiplas, enumerando-se as mais frequentes: alcoolismo, toxicodependência; perturbação da saúde mental ou física; antecedentes de comportamento desviante; personalidade imatura e impulsiva; baixo auto-controlo e reduzida tolerância às frustrações; baixa auto-estima; antecedentes de maus tratos na infância; idade muito jovem (inferior a 20 anos, sobretudo as mães); baixo nível económico e cultural; desemprego; perturbações no processo de vinculação com o filho (especialmente mãe/filho no período pós-natal precoce); excesso de vida social ou profissional que dificulta o estabelecimento de relações positivas com os filhos.

As características da criança ou jovem mais frequentemente associadas ao tópico em análise são: a vulnerabilidade em termos de idade e de necessidades; a personalidade e temperamento não ajustados aos pais; a prematuridade; baixo peso de nascimento; perturbação da saúde mental ou física (anomalias congénitas, doença crónica), défice cognitivo e/ou físico, temperamento “difícil”, comportamento desafiante, hiperactividade, comportamento de oposição, baixa auto-estima, baixa tolerância à frustração, etc..

As características do contexto familiar, isto é, as fontes de tensão susceptíveis de facilitar os maus tratos são: gravidez não desejada; família monoparental, reconstituída com filhos de outras ligações, com muitos filhos, não estruturada (relação disfuncional entre os pais, crises na vida familiar, mudança frequente de residência ou emigração); famílias com problemas socioeconómicos e habitacionais (extrema pobreza, situações profissionais instáveis, isolamento social), entre outras.

Também as características do contexto social e cultural, tais como a atitude social para com as crianças, as famílias e atitude social em relação à conduta violenta, são factores de intensificação do trauma.

Diagnóstico

Tal como em qualquer outra patologia, a abordagem dos maus tratos deve ser feita com vista a atingir o diagnóstico da situação clínica e social, notificar, e instaurar o tratamento e/ou orientação adequados assegurando a protecção da criança. Assim, importa realizar correctamente uma história clínica integrando: anamnese, exame físico, exames complementares, tratamento e orientação/intervenção.

Anamnese

A realização da anamnese é fundamental, assim como o seu correcto registo. É importante evitar múltiplas entrevistas ao menor, uma vez que pode levar a uma vitimização secundária, pelo que esta deve ser feita pelo mínimo de profissionais da equipa, num ambiente privado.

No interrogatório importa atender a certos indicadores que nos podem alertar para a existência de maus tratos tais como:

Incongruências: atraso na procura de ajuda por parte dos cuidadores; explicação pouco concreta sobre a origem ou mecanismo da lesão; versões diferentes sobre o mecanismo da lesão; lesões não concordantes com o desenvolvimento psicomotor da criança.

Comportamentos: medo dos progenitores/cuidadores; atitude receosa face ao contacto físico; pais excessivamente severos e rígidos manifestando uma percepção negativa do filho. 

Não podemos ignorar o contexto social, tendo em conta as circunstâncias pessoais, familiares e sociais nas quais a criança ou jovem se desenvolve, com o intuito de pesquisar possíveis factores de risco (já referidos anteriormente).

Exame físico

O exame físico deve ser completo e minucioso, incluindo a avaliação da pele, cabelo, unhas, roupa, etc.. Devemos registar o estado de higiene, somatometria e realizar uma avaliação sumária do desenvolvimento psicomotor. 

As manifestações clínicas evidenciadas pelo exame físico são muito variadas, dependendo do tipo de mau trato; com efeito, não existindo lesões patognomónicas, importa atitude ter um elevado índice de suspeita diagnóstica.

Com efeito, existem lesões físicas que, pelas suas características, nos fazem suspeitar de maus tratos:

• Lesões cutâneas ou das mucosas (equimoses, hematomas, feridas, cicatrizes): localizadas em zonas de punição/castigo (fora do rebordo ósseo); normalmente múltiplas e, por vezes, podem reproduzir padrão de objecto;
• Queimaduras: localizadas em zonas cobertas ou distais, em luva (por imersão), classicamente respeitam as pregas profundas, apresentam bordos bem delimitados e sem lesões de salpicos;
• Mordeduras humanas: são múltiplas ou recorrentes, de forma ovóide reproduzindo a arcada humana e de tamanho do adulto;
• Lesões osteoarticulares: fracturas dos ossos longos (metafisárias por estiramento ou em espiral por torção do membro), das costelas (posteriores ou laterais), e vertebrais (por hiperextensão/flexão); são características de maus tratos fracturas em múltiplas localizações e em várias fases de evolução;
• Traumatismo cranioencefálico: fracturas cranianas que são bilaterais, de trajecto não linear e que cruzam suturas, ou afundadas. O hematoma subdural, associado invariavelmente a trauma, é o tipo mais comum de hemorragia intracraniana nos maus tratos;
• Achados sugerindo síndroma da criança abanada (descrita em 1946 por Caffey): hematoma subdural e hemorragias retinianas em 60-90% dos casos; por vezes associada a múltiplas fracturas dos ossos longos.

No abuso sexual as lesões físicas são raras e a cicatrização é bastante rápida e completa pelo que, o diagnóstico diferencial é extenso. Existem, no entanto, alguns sinais e sintomas que nos façam suspeitar de estarmos perante situações de abuso:

• Lesões externas dos órgãos genitais;
• Leucorreia vaginal persistente ou recorrente;
• Rubor dos órgãos genitais externos;
• Lesões cutâneas: rubor, inflamação petéquias ou atrofia cutânea perineal ou perianal;
• Lesões no pénis;
• Lacerações ou fissuras genitais ou anais, sangrantes ou cicatrizadas;
• Laceração do hímen;
• Hemorragia vaginal ou anal;
• Laxidão anormal do esfíncter anal ou do hímen, fissuras anais;
• Equimoses e/ou petéquias na mucosa oral e/ou lacerações do freio dos lábios;
• Sugilações (“chupões”) no pescoço/mamas;
• Infecções urinárias de repetição;
• Infeções de possível transmissão sexual: gonorreia, herpes genital, verrugas genitais (por vírus do papiloma humano-VPH), sífilis, infecção por vírus da imunodeficiência humana-VIH, infecção por Clamídia, hepatite B e C;
• Presença de esperma no corpo da criança/jovem;
• Gravidez.

Intervenção

Na suspeita de maus tratos, a vítima (criança ou jovem) deve ser internada ou temporariamente afastada do meio familiar, com um duplo objectivo: em primeiro lugar, a sua protecção, impedindo que os maus tratos continuem e provoquem lesões mais graves; em segundo lugar, dispor de tempo suficiente para um estudo familiar e social completo. Esta actuação vai permitir que se tomem as diligências necessárias ao seu encaminhamento correcto.

Contudo, nalgumas situações de maus tratos perpetrados por alguém não próximo da criança/jovem em que não são necessários cuidados médicos, pode ponderar-se a eventualidade de a criança/jovem voltar ao seu domicílio, desde que os pais sejam “de confiança” e protectores, permitindo um acompanhamento seguro em situação de não internamento.

A observação do comportamento dos pais, da criança, e da relação entre ambos, pode fornecer elementos adicionais importantes para a formulação do diagnóstico de maus tratos. Ao contrário do que acontece com as situações acidentais em que os pais se mostram geralmente preocupados com o estado de saúde da criança, nas situações de maus tratos devem ser considerados suspeitos: os que recusam o tratamento ou o internamento dos filhos; os que se mostram indiferentes ou agressivos; ou os que colocam as suas preocupações acima do estado de saúde da criança.

Por sua vez, as crianças podem mostrar-se demasiado assustadas, não acalmando com a presença ou com as carícias dos pais ou assumindo posturas de defesa à aproximação de adultos.

A atitude da equipa (multidisciplinar) que orienta estes casos deve pautar-se sempre por extrema prudência e calma, mostrando uma atitude de compreensão e evitando juízos de crítica ou atitudes de punição da família. É fundamental, pois, perceber que se está perante uma família doente e que uma intervenção de ajuda é a mais correcta e comprovadamente mais eficaz.

Consequências orgânicas e psicossociais

Não é possível estabelecer uma relação simples entre o tipo de maus tratos e as suas consequências a longo prazo, dado que na maior parte das vezes se trata de situações mistas, em todas elas estão subjacentes os maus tratos emocionais que, pela sua natureza, são difíceis de identificar e controlar.

Os maus tratos intrafamilares são aqueles que mais graves consequências têm para crianças e jovens, dado que dos mesmos resultam uma profunda quebra de confiança e uma importante perda de segurança em casa, por sua vez uma ameaça profunda para o desenvolvimento.

É sabido que uma criança vítima de maus tratos corre sérios riscos de morte, de lesões cerebrais e sequelas graves, sobretudo no primeiro ano de vida, se não for diagnosticada e não se providenciarem as medidas adequadas à sua protecção.

A grande maioria dos casos fatais de maus tratos ocorre nas crianças com menos de 3 anos. As causas mais frequentes são os traumatismos cranianos dos pequenos lactentes, seguidos pelas lesões intra-abdominais (ruptura de vísceras), asfixia e sufocação. Nas crianças mais velhas, em idade escolar, não existe geralmente risco de vida. A repetição dos maus tratos físicos ou psicológicos vai ter, contudo, repercussões graves na vida futura da vítima; importa, por isso, estar atento a estas questões no sentido de as prevenir, identificar e tratar.

Em síntese, são consideradas, a longo prazo, as seguintes consequências psicossociais: atraso de crescimento, atraso de desenvolvimento, atraso de linguagem, insucesso escolar, alterações de comportamento, risco elevado de delinquência, diminuição da auto-estima, dificuldades no relacionamento social, baixas expectativas de vida e transmissão do mau trato às gerações futuras.

Prevenção

Em todo o processo de protecção da infância, a prevenção dos maus tratos constitui a sua prioridade fundamental. Existem três níveis de prevenção, consoante os objectivos e os alvos a que é dirigida:

• Primária – prestação de serviços à população em geral, tendo em vista evitar o aparecimento de casos de maus tratos;
• Secundária – prestação de serviços a grupos específicos de risco, a fim de tratar ou evitar novos casos, promovendo o regresso da criança à família;
• Terciária – prestação de serviços a vítimas de maus tratos, para minorar a gravidade das consequências e evitar a recidiva.

A prevenção primária engloba vários tipos de medidas que devem ser dirigidas a dois alvos de níveis distintos, pelo que se designam prevenção primária inespecífica, ou específica.

A prevenção primária inespecífica é dirigida à população em geral e deve começar por fomentar uma cultura anti-violência, passando pela informação da comunidade; pela promoção da saúde materno-infantil; pela preparação de técnicos que trabalham com crianças; pelo ensino aos futuros pais; pela estimulação da relação mãe-filho; pela protecção legal, e pela criação de estruturas sociais de apoio à maternidade e a criança e ao jovem. Deve incluir ainda medidas muito mais vastas de cariz social, como a promoção da melhoria das condições de vida, da saúde, e do emprego; e o combate ao trabalho infantil, ao alcoolismo e à toxicodependência, entre outras.

A prevenção primária específica tem como principal objectivo a identificação das crianças e famílias em risco. A estratégia de intervenção depende do tipo de problemas identificados em cada família.

A identificação de crianças em risco na maternidade deve levar a maior vigilância e apoio à mãe: ensino de regras de puericultura; estimulação do aleitamento materno e da relação mãe-filho; acompanhamento mais estreito nas consultas de saúde infantil; promoção de programas de visitas domiciliárias; ensino da prevenção de acidentes; tratamento da desintoxicação alcoólica ou toxicodependência dos pais; auxílio na aquisição de benefícios sociais; melhoria das condições habitacionais; integração em creches; e ocupação dos tempos livres. Estas medidas devem ser desenvolvidas em todas as situações familiares de risco.

A prevenção secundária inclui: o tratamento adequado da criança e intervenção na família, e o apoio e vigilância no domicílio e na comunidade. As visitas domiciliárias a cargo de enfermeiras, assistentes sociais, a colaboração do médico de família, e a integração das crianças em creches ou jardins de infância são medidas que devem fazer parte deste deste tipo de prevenção.

As modalidades de abordagem acima referidas não terão êxito se não puderem contar com o apoio de meios adequados e legislação que, garantindo os direitos humanos, permita a sua aplicação. Assim, as estruturas políticas deverão ser consideradas como parceiros sociais nas acções de prevenção relativas aos maus tratos.

A reflexão sobre os programas de prevenção do mau trato permite deixar uma nota de optimismo desde que o apoio seja precoce e continuado e, sobretudo, se se conseguir o estabelecimento de uma relação respeitosa e de confiança entre os técnicos e as famílias das crianças maltratadas.

Esta intervenção reestruturante da anarquia das relações familiares consegue muitas vezes estabilizá-las de forma a permitir o desabrochar das potencialidades intelectuais e afectivas das crianças e jovens vítimas de maus tratos.

Reportando-nos ao papel da Rede de Núcleos no âmbito da DGS, importa salientar que as respectivas equipas não se têm limitado ao trabalho de detecção e sinalização, pois também têm participado em numerosas acções de formação. Além disso, continuam a ser levadas a cabo numerosas iniciativas de carácter informativo e de prevenção no âmbito do tópico em análise.

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