Importância do problema

A doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morte no mundo, seguindo-se a doença neoplásica e a doença respiratória.

Nos Estados Unidos da América (EUA) cerca de 1 milhão de pessoas morre anualmente devido a DCV, sendo de referir que cerca de 60 milhões de americanos vivem com alguma forma de DCV.

A principal representante das DCV é a doença coronária cardíaca (DCC), clinicamente manifestada fundamentalmente por angor pectoris, enfarte do miocárdio ou morte súbita. Outras formas de manifestação da DCV incluem a doença vascular cerebral e as vasculopatias renais e periféricas; o fator causal básico desta patologia é a aterosclerose.

Em Portugal, no ano de 2013 foram publicados pelo INE dados estatísticos sobre taxas de mortalidade bruta em todas as idades, considerando as entidades clínicas doença cerebrovascular/DCV, enfarte agudo do miocárdio/EAM, doença isquémica do miocárdio/DIM e doenças do sistema circulatório/DSC; os referidos dados são expressivos: 1 → DCV: 117/100.000; 2 → EAM: 43/100.000; 3 → DIM: 66/100.000; 4 → DSC: 301/100.000.

As repercussões económicas deste tipo de patologia são preocupantes tendo em conta, designadamente, o seu elevado custo e o aumento crescente da sua incidência. Com efeito, no que respeita à prevenção e controlo da mesma, não tem sido possível obter resultados tão bons como aconteceu com as doenças transmissíveis, o que se pode explicar pela complexidade dos respectivos factores etiopatogénicos.

De acentuar que os melhores resultados obtidos se relacionam com programas de intervenção incidindo sobre mudanças do estilo de vida e de hábitos alimentares como sejam: combate ao sedentarismo, aos regimes alimentares ricos em gorduras saturadas e colesterol, à obesidade e aos hábitos de fumar tabaco; tal intervenção será tanto mais eficaz quanto mais precocemente tiver início.

Tendo em conta que o estilo de vida e os hábitos alimentares se adquirem na infância, conclui-se que o pediatra (ou o clínico que presta cuidados à pessoa em idade pediátrica) tem uma grande responsabilidade na redução do impacte da DCV.

Aterosclerose

A aterosclerose é um processo crónico degenerativo e progressivo de base genética, caracterizado por depósito lipídico na íntima das artérias, de modo mais acentuado nas de calibre grande ou médio (coronárias, cerebrais, extremidades inferiores, aorta, etc.).

Apresenta-se inicialmente sob a forma de lesão endotelial vascular englobando, sob o ponto de vista morfológico, dois tipos: as estrias gordas provocadas pela acumulação de gordura, precursoras das chamadas placas fibrosas que aparecem mais tarde.

Tais lesões originam fenómenos obstrutivos vasculares com consequente isquémia nos territórios irrigados (angor, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral de tipo isquémico, lesões renais, doença isquémica dos membros inferiores podendo evoluir para gangrena) manifestando-se na idade adulta; é igualmente possível o desprendimento de trombos de lesões vasculares ulceradas e/ou hemorrágicas.

As lipoproteínas LDL ou Low Density Lipoproteins na sua forma oxidada desempenham papel primordial na génese das estrias gordas, as quais poderão ser já evidentes em exames post mortem na íntima da aorta desde a infância.

Stary encontrou também em exames post mortem lesões coronárias em 20% de crianças falecidas por lesões traumáticas; e, em autópsias de soldados americanos mortos no Vietnam e Coreia há décadas, foram detectadas lesões do tipo descrito em percentagens oscilando entre 45 e 70%.

Em estudos realizados em adolescentes com valores elevados de colesterol no sangue, através de exames ecográficos foi possível demonstrar sinais de placas fibrosas nas carótidas em 10% dos casos.

Mais recentemente, no âmbito dos estudos de Bogalusa em 1992, e no estudo PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) em 2002, foram detectadas lesões ateroscleróticas na aorta a partir dos 3 anos de idade e nas coronárias na segunda década da vida, tendo sido possível relacionar o maior grau de défice da função endotelial com o mais baixo peso de nascimento. Uma década mais tarde, as equipas de investigação do projecto PDAY demonstraram uma relação significativa entre a espessura da prega abdominal e a extensão da aterosclerose encontrada em autópsias entre os 15 e 34 anos.

Através da ecografia não invasiva de alta resolução e desde idades precoces pode avaliar-se a estrutura e função das grandes artérias (por ex. carótida, artéria braquial) através de determinados marcadores pré-clínicos, designadamente: medição da espessura da íntima-média, grau de distensibilidade com o fluxo sanguíneo, e diâmetro interno (lume vascular). Investigações recentes concluíram que o peso elevado de nascimento se associa a maior espessura da íntima da artéria radial.

Tal procedimento, a realizar em centros especializados, tem grande interesse em situações com factores de risco de aterosclerose associados desde idades jovens para detecção de sinais precoces de doença vascular, na perspectiva de intervenção preventiva. Com a tecnologia actualmente disponível foi possível, por outro lado, demonstrar em diversos estudos o papel benéfico do exercício físico, o qual, promovendo a libertação de NO endotelial durante e após o mesmo, melhora o fluxo sanguíneo pela vasodilatação e diminuição da resistência vascular que daí resulta.

Salienta-se a importância das células progenitoras ou estaminais endoteliais que se formam na medula óssea, as quais têm potencialidades para reparar a parede endotelial quando esta é lesada.

Através de técnicas especiais é hoje possível proceder à determinação quantitativa de tais células progenitoras, sendo de referir que indivíduos com mais elevado número de células progenitoras, em presença de factores de risco, têm maior probabilidade de manter a normalidade da função endotelial cardiovascular.

Em suma, a aterosclerose é uma doença que tem início na idade pediátrica, apesar de habitualmente só ter expressão clínica na idade do adulto. Por consequência, a prevenção da aterosclerose e das suas complicações deve iniciar-se desde a idade pediátrica.

Factores de risco

Considerando factores de risco (noção decorrente de estudos epidemiológicos) as características identificáveis que, quando presentes, se associam a mais elevada incidência da doença, relativamente à aterosclerose foram estabelecidos os discriminados no Quadro 1 englobados, numa perspectiva prática, em factores modificáveis e não modificáveis; noutra perspectiva, a referida lista engloba factores genéticos e factores ambientais.

Nem todas as crianças, com estrias gordas apenas, desenvolvem aterosclerose na idade adulta, do que resulta o papel de conjugação de outros factores. De facto, para além dos factores de risco clássicos, influências de tipo metabólico, infecção, inflamação, assim como a influência programada desde a vida fetal, podem afectar a função endotelial vascular e o consequente desenvolvimento de aterosclerose.

Serão abordadas, a seguir, as questões fundamentais relacionadas com os referidos factores, os quais podem actuar associados, registando-se, por outro lado,correlação entre os factores de risco na criança e nos progenitores. Pode concluir-se, reportando-nos ao Quadro 1, que a prevenção fica limitada à intervenção sobre os factores de risco ambiental.

QUADRO 1 – Factores de risco de aterosclerose

Não modificáveis	Modificáveis
Hereditariedade Género Idade Raça	Dislipoproteinémias Hipertensão arterial Tabagismo Obesidade Sedentarismo Estresse Diabetes Baixo peso de nascimento

Dislipoproteinémias

As dislipoproteinémias são situações clínicas caracterizadas por alterações do nível plasmático de colesterol total, (CT), triglicéridos, e das lipoproteínas habitualmente determinadas: LDL, VLDL, HDL, apo A, apo B, Lp (a).

Os valores elevados de colesterol, principalmente do transportado pelas proteínas de baixa densidade (sobretudo LDL oxidadas) estão associados a patogénese das estrias gordas e placas fibrosas (placa de ateroma).

Diversos estudos epidemiológicos, experimentais, clínicos e de anatomia patológica, demonstraram uma relação entre coronariopatia, enfarte do miocárdio e angor, e valores plasmáticos mais elevados de colesterol, por sua vez em relação com suprimentos alimentares mais elevados de gorduras saturadas.

Inversamente, foi demonstrado que os indivíduos com doença aterosclerótica e coronariopatia melhoravam com a diminuição dos valores de colesterol total. Tal melhoria traduziu-se pela comprovação de regressão do ateroma e da diminuição da mortalidade em 2% por coronariopatia, reduzindo em 1% o valor da colesterolémia, segundo o Lipid Research Clinics Program (LRP).

Segundo o mesmo LRP, o risco de acidente agudo relacionado com caronariopatia de base é da ordem dos 5% aos 30 anos em indivíduos com valores elevados de colesterolémia (total >300 mg/dL e colesterol LDL >240 mg/dL), aumentando o risco para 50% aos 50 anos.

Noutros estudos concluiu-se que a redução em 10% dos valores da colesterolémia antes dos 40 anos se traduziu numa diminuição da incidência coronariopatia na ordem dos 50%.

Acontece que as lipoproteínas circulantes na idade pediátrica tendem a manter-se com idênticos valores na idade adulta. É esta a noção de estabilidade ou de “tracking” empregando a terminologia muito corrente da língua inglesa. Nos estudos de Bogalusa e Muscatine concluiu-se que: 1) os valores de colesterolémia aferidos aos 20 anos constituem um factor preditivo de risco de coronariopatia entre os 50 e 60 anos; 2) 50% das crianças com valores de colesterolémia acima do percentil 75 evidenciavam hipercolestrolémia 10 a 15 anos mais tarde; 3) entre as crianças com valores baixos de colesterol HDL pelos 10-14 anos, cerca de 40% apresentavam idêntica tendência 12 anos mais tarde.

No conjunto das hipercolesterolémias, a capacidade aterogénica é variável em função das lipoproteínas a que se liga o colesterol. Como factor-chave de risco mais elevado é chamada a especial atenção ao papel das lipoproteínas de baixa densidade /LDL.

Estando a hipertrigliceridémia (valor de triglicéridos acima do ponto de corte entre 90 e 200 mg/dL) frequentemente associada a outros factores de risco (por ex. diabetes tipo 2, hipertensão arterial, excesso de peso, obesidade, e valores baixos de lipoproteína HDL) de acordo com diversos estudos tem sido difícil considerar os triglicéridos, de forma independente como aterogénicos, não se recomendando o seu rastreio. Contudo, salienta-se que valores muito elevados constituem risco de pancreatite e fazem parte da síndroma metabólica.

1. Rastreios

Relativamente aos rastreios com o objectivo de identificar através do perfil lipoproteico os casos com mais elevado risco de DCV, ao longo do tempo foram considerados dois tipos: o rastreio universal e o rastreio selectivo. Os prós e os contras de se preconizar uma ou outra modalidade, e o facto de as normas para rastreios terem sofrido modificações, por vezes discrepantes, traduzem certo grau de controvérsia que se instalou no âmbito da comunidade científica.

Em 1992, o Program of the National Heart, Lung and Blood Institute preconizava o rastreio selectivo tendo como base os critérios sintetizados no Quadro 2: colheita de sangue em jejum de 12 horas, entre os 2 e 10 anos. Se os valores ultrapassassem 200 mg/dL, a norma era proceder ao estudo doutros parâmetros, designadamende colesterol-LDL e colesterol-HDL, triglicéridos, apoA-I, apoB e, eventualmente, Lp (a).

QUADRO 2 – Rastreio selectivo de dislipoproteinémias

Antecedentes familiares

· Coronariopatia ou doença cerebrovascular antes dos 55 anos em progenitor ou avô · Hipercolesterolémia >240 mg/dL em progenitor · Dislipoproteinémia primária em progenitor ou familiar · Morte súbita · História familiar desconhecida e/ou factores de risco associados

Estilo de vida de risco da criança/adolescente

· Hábitos tabágicos · Sedentarismo · Obesidade · Hipertensão arterial · Fármacos com efeito dislipoproteinémico

Se valor de colesterol-LDL (C-LDL) fosse < 110 mg/dL, a análise deveria ser repetida em função do contexto clínico, em geral 4-5 anos depois.

Se C-LDL entre 110-130 mg/dL, a análise deveria ser repetida.

Se C-LDL >130 mg/dL, era indicado regime alimentar restritivo e eventual farmacoterapia.

Investigações ulteriores demonstraram entretanto que, com os critérios adoptados, cerca de 50% das crianças com valores elevados de C-LDL não eram rastreadas.

Em 2011, quer a American Academy of Pediatrics, quer o National Heart, Lung and Blood Institute passaram a recomendar o rastreio universal integrado nos exames de saúde electivos em períodos etários-chave: entre os 9 e 11 anos e, também ulteriormente entre os 17 e 21 anos tendo em conta que os valores de C-LDL diminuem durante a puberdade.

Em função do contexto clínico de cada caso, se eventualmente numa determinada criança se verificarem os critérios adoptados para o rastreio selectivo, o procedimento poderá ser realizado a partir dos 2 anos. (ver Parte sobre Doenças Hereditárias do Metabolismo).

Um aspecto novo que acompanha as recentes normas para rastreio relaciona-se com a utilidade/recomendação de a primeira colheita a efectuar ser em não jejum e, havendo condições técnicas adequadas, poder ser de sangue capilar.

Parece estar demonstrado efectivamente que somente os triglicéridos são o parâmetro mais influenciado pelo não jejum.

Em tal circunstância, no caso de o colesterol não HDL (C-total – C-HDL) ser >145 mg/dL deve proceder-se ulteriormente a duas determinações separadas no tempo, em jejum – com intervalo mínimo de 2 semanas e máximo de 3 meses.

Se os resultados destas duas análises em jejum separadas no tempo evidenciarem colesterol não HDL >130 mg/dL, deve ser realizada outra série de duas análises em jejum separadas no tempo com o mesmo critério de intervalo.

Em suma, perante suspeita de dislipoproteinémia, para o diagnóstico definitivo torna-se obrigatório confirmar os resultados em duas amostras de sangue obtidas em ocasiões separadas.

Nos casos em que se detectem anomalias bioquímicas, deverá ser estabelecido um esquema de vigilância periódica incluindo determinações do perfil lipoproteico cada 2 a 3 anos, para além do esquema alimentar restritivo quanto a suprimento de gorduras e doutros tipos de intervenção referidos nas partes sobre Nutrição e Doenças Hereditárias do Metabolismo.

Nos casos de antecedentes de hipercolesterolémia familiar está indicado o rastreio no recém-nascido (sangue do cordão umbilical).

2. Intervenção e recomendações

Nos primeiros 2 anos não está indicada a restrição no suprimento em colesterol tendo em consideração o crescimento rápido do sistema nervoso central e o facto de os lípidos constituírem o substrato essencial para a mielinização.

Após este período etário há que respeitar as recomendações de consenso internacional publicadas por diversos organismos: (American Heart Association, American Academy of Pediatrics, ESPGHAN, etc.) referidas na parte Nutrição.

Actualmente, de modo consensual consideram-se como valores aceitáveis para o colesterol total em crianças e adolescentes: < 170 mg/dL; como valores limite: 170-199 mg/dL; como valores elevados: >200 mg/dL. Para o colesterol-LDL: aceitáveis <110 mg/dL; limite 110-129 mg/dL; elevados >130 mg/dL. O colesterol-HDL deve estar >40 mg/dL.

Reiterando o que foi já explanado, são mencionadas as seguintes medidas dietéticas que interferem nos níveis plasmáticos de lipoproteínas:

• As fibras, além de diminuírem a absorção do colesterol e de ácidos gordos saturados, competem com a síntese hepática de LDL;
• As frutas e os vegetais, possuindo propriedades antioxidantes e preservando a estrutura e função do endotélio vascular, contribuem para prevenir a formação de placas de ateroma.

Relativamente ao estilo de vida, deverão ser promovidas a actividade física de forma regular e contínua (30 minutos diários, pelo menos 5 dias por semana), a prevenção do consumo de álcool e de tabaco nos adolescentes como formas de prevenir e controlar as dislipoproteinémias.

Os fármacos a utilizar (estatinas, colestiramina, etc.), com especificação das respectivas indicações e mecanismos de acção, são abordados no capítulo sobre dislipoproteinémias.

Relativamente às hipertrigliceridémias, como primeira linha terapêutica é recomendado estilo de vida saudável (redução do peso, cessação do tabagismo, redução do álcool ingerido, e ingestão de gorduras não saturadas). Valores acima de 500 mg/dL implicarão farmacoterapia [ácidos gordos ómega 3 (DHA, EHA), niacina, fibratos, etc.].

3. Aspectos epidemiológicos

Num rastreio oportunista por nós realizado com a colaboração laboratorial do Departamento de Bioquímica da FCM/NMS/UNL em crianças da clínica privada e da consulta externa do Hospital Dona Estefânia (amostras de sangue obtidas na circunstância de existir prioritariamente a indicação de outros exames analíticos do sangue), foi encontrada uma prevalência de dislipoproteinémias primárias da ordem de 5%, na sua maioria hipercolesterolémia de tipo poligénico (10 casos em 203 crianças aparentemente saudáveis); havia antecedentes familiares de hipercolesterolémia (em um dos progenitores) em 26% dos casos.

Noutra amostra constituída por 232 crianças aparentemente saudáveis, com idade compreendida entre 12 meses e 18 anos, e sem factores de risco cardiovascular, foram obtidos os valores de CT, C-LDL e de triglicéridos, que constam do Quadro 3 sobreponíveis aos valores de referência obtidos por outros autores.

QUADRO 3 – Perfil lipídico duma amostra de crianças e jovens sem factores de risco

Idades	Nº	Colesterol Total Média (DP)	Colesterol LDL Média (DP)	Triglicéridos Média (DP)
12-24 M	23	185 (15)	102 (29)	89 (33)
>2-4 A	57	173 (28)	97 (25)	76 (32)
5-9 A	83	174 (31)	102 (23)	67 (22)
10-14 A	59	180 (28)	103 (25)	71 (44)
15-18 A	10	172 (25)	99 (12)	64 (32)
Valores em mg/dL; DP= desvio-padrão; A= anos; M= meses (JMV Amaral, 2005)

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Importância do problema

A hipertensão arterial sistémica (HTA) na população pediátrica é actualmente um problema clínico com implicações muito relevantes em termos de morbilidade e mortalidade.

Constituindo uma das doenças mais prevalentes a nível nacional em adultos, na idade pediátrica é causa major de mortalidade e morbilidade, envolvendo riscos vários a longo prazo se não tratada.

Em décadas anteriores, a verificação hipertensão arterial (HTA) na idade pediátrica era quase exclusivamente considerada secundária, isto é, decorrente de patologia de base, renal, cardiovascular ou endócrina. No entanto, estudos epidemiológicos recentes em várias regiões do globo, demonstraram que: – a chamada HTA designada por “essencial” ou primária é mais frequente que a secundária atingindo cerca de 2% da população pediátrica e; – a sua prevalência tem aumentado paralelamente à da obesidade, designadamente na pré-adolescência e adolescência.

Dados estatísticos da Academia Americana de Pediatria apontam para proporções de HTA sistémica secundária de 1% em crianças e jovens, e de 2,5% de HTA primária essencial em pré-adolescentes e adolescentes. 

A detecção e diagnóstico do problema em análise dependem duma correcta definição dos critérios de normalidade na idade pediátrica – caracterizada pelo crescimento e desenvolvimento – no pressuposto de que a pressão arterial aumenta com a idade (exemplificando tão somente com o período entre os 5 anos e o início da puberdade, importa referir que a pressão arterial sistólica aumenta a um ritmo de 1-2 mmHg/ano e a pressão arterial diastólica a um ritmo de 0,5-1 mmHg/ano).

Nesta perspectiva, tendo em consideração as particularidades anatomofisiológicas da população pediátrica, em 1987 foram publicadas as primeiras tabelas de percentis para a pressão sistólica e pressão diastólica específicas para a idade, aferidas para o peso e altura, tendo em consideração a superfície corporal, em ambos os sexos.

A referidas tabelas basearam-se em dados obtidos de 11 rastreios internacionais em que foram avaliados mais de 83.000 crianças (primeira e segunda infância) distribuídas igualmente por ambos os géneros. Estes dados, revistos em 1996 e 2004 e incorporando os dados dos gráficos de percentis do crescimento, permitiram estabelecer os limiares para definição de hipertensão arterial, concretamente, com base nos percentis acima do 90 para a idade, género e altura da criança.

Definição

A pressão arterial normal é definida pela verificação de valores de pressão sistólica e diastólica inferiores aos do percentil 90 para a idade, género e estatura.

Considera-se hipertensão arterial (HTA) a situação clínica acompanhada de valores de pressão arterial sistólica ou diastólica correspondendo ao percentil 95 ou percentil >95 para a idade, o género e a altura em 3 ocasiões diferentes.

A chamada HTA limite ou pré-hipertensão corresponde às situações em que os valores da pressão arterial sistólica ou distólica correspondem aos do intervalo entre os percentis 90 e 95 para a idade, género e altura, ou para valores superiores a 120/80 mmHg em qualquer adolescente, mesmo que estes valores estejam abaixo do percentil 90 (exemplo no Quadro 1).

De notar que a Sociedade Europeia de Hipertensão considera obrigatório que o diagnóstico de HTA se baseie em medição obtida em consulta e em confirmação através do registo ambulatório da PA em 24 horas.

QUADRO 1 – Percentil 95 da pressão arterial considerando os percentis 50 e 75 de altura em crianças e adolescentes

(Task Force/AHA, EUA, 2014)
Idade (anos)	Percentil 95 da PA (mmHg) sexo feminino		Percentil 95 da PA (mmHg) sexo masculino
	Percentil 50 de altura	Percentil 75 de altura	Percentil 50 de altura	Percentil 75 de altura
1	104/58	105/59	103/56	104/58
6	111/74	113/74	114/74	115/75
12	123/80	124/81	123/81	125/82
17	129/84	130/85	136/87	138/87

As condições técnicas e os critérios para medição correcta, incluindo os relacionados com a medição da PA abaixo dos 3 anos constam dos Quadros 2 e 3. A distribuição dos valores de referência quanto a percentis da pressão arterial segundo idade, género  e percentis da altura constam dos quadros  4, 5, 6 e 7. 

QUADRO 2 – Indicações de medição da pressão arterial em crianças com idade <3 anos

· Antecedentes de prematuridade, muito baixo peso de nascimento ou outra complicação neonatal requerendo cuidados intensivos

· Cardiopatia congénita (corrigida ou não)

· Infecções urinárias de repetição, hematúria ou proteinúria

· Doença renal ou urológica conhecida

· Antecedentes familiares de doença renal congénita

· Transplantação de órgão sólido

· Transplantação medular

· Terapêutica com fármacos que podem elevar a PA

· Doenças sistémicas associadas a HTA (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc.)

· Hipertensão intracraniana

QUADRO 3 – Dimensões recomendadas das braçadeiras para medir pressão arterial

*Medido de forma que a braçadeira circunde pelo menos 80% da área do braço onde se aplica.
Idade	Largura (cm)	Comprimento (cm)	Circunferência máxima do braço (cm) *
Recém-nascido	4	8	10
Lactente	6	12	15
Criança	9	18	22
Adulto pequeno	10	24	26
Adulto	13	30	34
Adulto grande	16	42	52
Coxa	20	42	52

QUADRO 4 – Valores de pressão arterial sistólica por percentis de estatura (raparigas 1 a 17 anos)

Idade (anos)	Percentil Pressão arterial*	Pressão arterial sistólica / percentil estatura mmHg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
* Percentil de pressão arterial determinada por uma única leitura ** Percentil de estatura determinado nas curvas-padrão de crescimento (Adaptado da DGS com autorização, 2007) Nota importante: em clínica pediátrica é necessário dispor de braçadeiras/garrotes de diversas larguras a aplicar no braço em função da idade: – Lactentes: 2,5 cm; 1 – 4 anos: 5,6 cm; 5 – 8 anos: 9 cm; >8 anos: 12 cm. No que respeita ao comprimento da braçadeira, o mesmo deverá ser suficiente para envolver completamente o braço. Se a pressão arterial for determinada no membro inferior (coxa), pode utilizar-se a mesma braçadeira com o respectivo bordo inferior a 3-5 cm do cavado popliteu.
1	90	97	98	99	100	102	103	104
	95	101	102	103	104	105	107	107
2	90	99	99	100	102	103	104	105
	95	102	103	104	105	107	108	109
3	90	100	100	102	103	104	105	106
	95	104	104	105	107	108	109	110
4	90	101	102	103	104	106	107	108
	95	105	106	107	108	109	111	111
5	90	103	103	104	106	107	108	109
	95	107	107	108	110	111	112	113
6	90	104	105	106	107	109	110	111
	95	108	109	110	111	112	114	114
7	90	106	107	108	109	110	112	112
	95	110	110	112	113	114	115	116
8	90	108	109	110	111	112	113	114
	95	112	112	113	115	116	117	118
9	90	110	110	112	113	114	115	116
	95	114	114	115	117	118	119	120
10	90	112	112	114	115	116	117	118
	95	116	116	117	119	120	121	122
11	90	114	114	116	117	118	119	120
	95	118	118	119	121	122	123	124
12	90	116	116	118	119	120	121	122
	95	120	120	121	123	124	125	126
13	90	118	118	119	121	122	123	124
	95	121	122	123	125	126	127	128
14	90	119	120	121	122	124	125	126
	95	123	124	125	126	128	129	130
15	90	121	121	122	124	125	126	127
	95	124	125	126	128	129	130	131
16	90	122	122	123	125	126	127	128
	95	125	126	127	128	130	131	132
17	90	122	123	124	125	126	128	128
	95	126	126	127	129	130	131	132

QUADRO 5 – Valores de pressão arterial diastólica por percentis de estatura (raparigas 1 a 17 anos)

*Percentil de pressão arterial determinada por uma única leitura ** Percentil de estatura determinado nas curvas-padrão de crescimento (Adaptado da DGS com autorização, 2007)
Idade (anos)	Percentil Pressão arterial*	Pressão arterial diastólica / percentil estatura mmHg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90	53	53	53	54	55	56	56
	95	57	57	57	58	59	60	60
2	90	57	57	58	58	59	60	61
	95	61	61	62	62	63	64	65
3	90	61	61	61	62	63	63	64
	95	65	65	65	66	67	67	68
4	90	63	63	64	65	65	66	67
	95	67	67	68	69	69	70	71
5	90	65	66	66	67	68	68	69
	95	69	70	70	71	72	72	73
6	90	67	67	68	69	69	70	71
	95	71	71	72	73	73	74	75
7	90	69	69	69	70	71	72	72
	95	73	73	73	74	75	76	76
8	90	70	70	71	71	72	73	74
	95	74	74	75	75	76	77	78
9	90	71	72	72	73	74	74	75
	95	75	76	76	77	78	78	79
10	90	73	73	73	74	75	76	76
	95	77	77	77	78	79	80	80
11	90	74	74	75	75	76	77	77
	95	78	78	79	79	80	81	81
12	90	75	75	76	76	77	78	78
	95	79	79	80	80	81	82	78
13	90	76	76	77	78	78	79	80
	95	80	80	81	82	82	83	84
14	90	77	77	78	79	79	80	81
	95	81	81	82	83	83	84	85
15	90	78	78	79	79	80	81	82
	95	82	82	83	83	84	85	86
16	90	79	79	79	80	81	82	82
	95	83	83	83	84	85	86	86
17	90	79	79	79	80	81	82	82
	95	83	83	83	84	85	86	86

QUADRO 6 – Valores de pressão arterial sistólica por percentis de estatura (rapazes 1 a 17 anos)

* Percentil de pressão arterial determinada por uma única leitura ** Percentil de estatura determinado nas curvas-padrão de crescimento (Adaptado da DGS com autorização, 2007)
Idade (anos)	Percentil Pressão arterial*	Pressão arterial sistólica / percentil estatura mmHg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90	94	95	97	98	100	102	102
	95	98	99	101	102	104	106	106
2	90	98	99	100	102	104	105	106
	95	101	102	104	106	108	109	110
3	90	100	101	103	105	107	108	109
	95	104	105	107	109	111	112	113
4	90	102	103	105	107	109	110	111
	95	106	107	109	111	113	114	115
5	90	104	105	106	108	110	112	112
	95	108	109	110	112	114	115	116
6	90	105	106	108	110	111	113	114
	95	109	110	112	114	115	117	117
7	90	106	107	109	111	113	114	115
	95	110	111	113	115	116	118	119
8	90	107	108	110	112	114	115	116
	95	111	112	114	116	118	119	120
9	90	109	110	112	113	115	117	117
	95	113	114	116	117	119	121	121
10	90	110	112	113	115	117	118	119
	95	114	115	117	119	121	122	123
11	90	112	113	115	117	119	120	121
	95	116	117	119	121	123	124	125
12	90	115	116	117	119	121	123	123
	95	119	120	121	123	125	126	127
13	90	117	118	120	122	124	125	126
	95	121	122	124	126	128	129	130
14	90	120	121	123	125	126	128	128
	95	124	125	127	128	130	132	132
15	90	123	124	125	127	129	131	131
	95	127	128	129	131	133	134	135
16	90	126	126	128	130	132	133	134
	95	129	130	132	134	136	137	138
17	90	128	129	131	133	134	136	136
	95	132	133	135	136	138	140	140

QUADRO 7 – Valores de pressão arterial diastólica por percentis de estatura (rapazes 1 a 17 anos)

Idade (anos)	Percentil Pressão arterial*	Pressão arterial sistólica / percentil estatura mmHg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
* Percentil de presão arterial determinada por uma única leitura ** Percentil de estatura determinado nas curvas-padrão de crescimento (Adaptado da DGS com autorização, 2007)
1	90	50	51	52	53	54	54	55
	95	55	55	56	57	58	59	59
2	90	55	55	56	57	58	59	59
	95	59	59	60	61	62	63	63
3	90	59	59	60	61	62	63	63
	95	63	63	64	65	66	67	67
4	90	62	62	63	64	65	66	66
	95	66	67	67	68	69	70	71
5	90	65	65	66	67	68	69	69
	95	69	70	70	71	72	73	74
6	90	67	68	69	70	70	71	72
	95	72	72	73	74	75	76	76
7	90	69	70	71	72	72	73	74
	95	74	74	75	76	77	78	78
8	90	71	71	72	73	74	75	75
	95	75	76	76	77	78	79	80
9	90	72	73	73	74	75	76	77
	95	76	77	78	79	80	80	81
10	90	73	74	74	75	76	77	78
	95	77	78	79	80	80	81	82
11	90	74	74	75	76	77	78	78
	95	78	79	79	80	81	82	83
12	90	75	75	76	77	78	78	79
	95	79	79	80	81	82	83	83
13	90	75	76	76	77	78	79	80
	95	79	80	81	82	83	83	84
14	90	76	76	77	78	79	80	80
	95	80	81	81	82	83	84	85
15	90	77	77	78	79	80	81	81
	95	81	82	83	83	84	85	86
16	90	79	79	80	81	82	82	83
	95	83	83	84	85	86	87	87
17	90	81	81	82	83	84	85	85
	95	85	85	86	87	88	89	89

Actualmente a hipertensão arterial é classificada em 3 graus ou estádios: pré-hipertensão: se os valores da pressão arterial (PA) estiverem entre os do percentil 90 e os do 95; estádio I: se valores PA superiores aos do percentil 95 mas inferiores ou iguais aos do 99; e estádio II se os valores de PA forem superiores aos do percentil 99, adicionados de 5 mmHg.

Em caso de discrepâncias quanto à classificação deve considerar-se sempre o grau mais elevado.

Aspectos epidemiológicos

A hipertensão arterial (HTA) constitui um factor de risco independente e importante para doença crónica do adulto, em especial para a DCV e para a doença vascular cerebral. Com efeito, a elevação de apenas 5 mmHg na pressão diastólica resulta, respectivamente, em aumento de risco de DCV da ordem de 20%, e de 35% para a doença vascular cerebral. Por sua vez, a HTA constitui ainda um factor de risco para doença renal terminal na idade adulta.

Relativamente a dados epidemiológicos relacionados com este problema, cabe dizer que afecta mais de 60 milhões de de pessoas nos EUA e cerca de 1 milhão em Portugal.

Como a HTA essencial na criança e adolescente é habitualmente assintomática uma vez que os níveis tensionais se encontram apenas moderadamente elevados embora acima do percentil 95 para o grupo etário, o seu reconhecimento só é feito se a medição da pressão arterial passar a constituir um procedimento de rotina no âmbito do exame clínico de rotina ou exame de saúde.

Num estudo recente que avaliou os critérios simplificados de pré-hipertensão e de hipertensão contra os critérios aferidos para o percentil de altura definidos em 2004, em 1225 adultos do Bogalusa Heart Study (seguimento de 27,1 anos desde a infância), os investigadores verificaram que ambos os critérios permitiam igualmente avaliar o risco de ocorrência de hipertensão e de DCV subclínica em idade adulta.

Nas crianças com hipertensão verificou-se ainda aumento da velocidade da onda de pulso (uma medida da rigidez arterial), espessamento aumentado da íntima-média das carótidas, e hipertrofia ventricular esquerda.

As incidências da hipertensão arterial variam entre países, entre regiões de cada país, o que reflecte diferenças genéticas e ambientais.

Embora o peso e a altura influenciem a PA, estas relações não se tornam evidentes em antes da idade escolar; explica-se assim que os primeiros valores de percentis publicados em 1987 não tivessem reflectido tal influência.

Vários investigadores encontraram correlação entre valores de PA obtidos nos pais e nos respectivos filhos. Este aspecto familiar da PA, tal como da obesidade, é detectável desde cedo na idade pediátrica.

É importante acentuar que a HTA não reconhecida em idade pediátrica e, consequentemente não tratada, manifesta tendência para se manter durante a idade adulta; ou seja, a noção de estabilidade, ou tendência para a manutenção (tracking) aplicada às dislipoproteinémias em idade pediátrica aplica-se também a este problema clínico.

Etiopatogénese

Admite-se hoje que a HTA essencial, doença poligénica, tem a sua origem na infância, sendo a sua etiopatogénese relacionada com factores hereditários, estresse, suprimento em sal e obesidade.

A PA é determinada pelo equilíbrio entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Um aumento de qualquer uma destas variáveis sem que ocorram descidas compensatórias na outra, causa um aumento da PA média.

O débito cardíaco pode ser afectado pelos seguintes factores: barorreceptores, volume extracelular, débito cardíaco efectivo (hormonas natriuréticas, mineralocorticóides, angiotensina) e síndroma simpática. A resistência vascular periférica é influenciada por agentes vasopressores: angiotensina II, cálcio intracelular, catecolaminas, sistema nervoso simpático e vasopressina; e por agentes vasodepressores: hormona natriurética, factores de relaxamento endotelial, citocinas, prostaglandina E2 e I2.

Alguns destes factores são ainda afectados por alterações da homeostase electrolítica, em particular do sódio, cálcio e potássio.

O sistema renina-angiotensina tem um papel fundamental na regulação da pressão arterial e na homeostase do sódio, salientando-se que os genes que fazem parte da cascata enzimática do referido sistema são genes candidatos para a HTA essencial e para algumas manifestações clínicas associadas. Cita-se, a propósito, a relação entre HTA sensível ao sódio e o polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina (ECA), admitindo-se associação entre os genótipos II ou DI e maior prevalência de sensibilidade ao sal. A HTA sensível ao sal também pode estar associada a valores baixos da renina.

A obesidade é reconhecida como um dos mais importantes e independentes factores de risco para HTA em crianças a partir dos 5 anos, e com maior relevância a partir da adolescência. O efeito da obesidade é condicionado pelo hiperinsulinismo que se verifica em crianças obesas, o qual determina aumento da reabsorção do sódio e do tono simpático.

Outro factor de ordem ambiental implicado diz respeito à ingestão de sal na alimentação; de referir, a propósito, alguns estudos de intervenção alimentar: a restrição de sal durante os primeiros 6 meses promove a descida dos valores de pressão sistólica.

O potássio também actua na regulação da PA através da indução da natriurese e da acção sobre a renina, suprimindo a sua produção e libertação.

Dados preliminares também constituem argumento para uma correlação inversa entre suprimento de cálcio no regime alimentar e pressão arterial: tal suprimento, conduzindo a maior teor em cálcio intracelular, tem influência na diminuição do tono vascular e na resistência arteriolar.

Outro aspecto – abordado no capítulo anterior diz respeito à relação entre baixo peso de nascimento e HTA na vida adulta.

Orientação diagnóstica

A avaliação diagnóstica em doentes com HTA deve ser orientada prioritariamente pela história clínica (anamnese e exame físico); realizada a história clínica, e em função dos dados colhidos no seu conjunto, poderá estar indicada a realização fundamentada e metódica de exames complementares, dos mais simples para os mais complexos, reservando-se para a fase final os exames invasivos.

A idade de início da HTA pode orientar para os respectivos factores etiopatogénicos mais frequentes. (ver Capítulo sobre HTA e doença renal na Parte sobre Nefro-Urologia).

Um achado anómalo evidenciado pelo hemograma poderá relacionar uma eventual anemia com doença renal crónica. Resultados anómalos de exames de bioquímica do soro (por exemplo valores de creatinina e ureia) poderão indicar igualmente a presença de doença renal.

Hipocaliémia na ausência de terapêutica com diuréticos poderá estar associada a hiperaldosteronismo, o que implicará confirmação por estudo hormonal respectivo.

Poderão ainda ser avaliados outros estudos como o doseamento da renina: a elevação do seu teor poderá indicar doença renovascular ou coarctação da aorta; a sua diminuição poderá indicar excesso de mineralocorticóides ou síndroma de Liddle.

Os doseamentos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina ou dopamina) podem ser relevantes para o diagnóstico de feocromocitoma.

Poderá ainda ser importante a realização de urocultura e o doseamento de sódio na urina: a primeira para avaliar processo de eventual infecção crónica, e a segunda para avaliar os níveis de ingestão de sódio.

Recomenda-se ainda em crianças obesas a análise do lipidograma e a prova de tolerância à glucose para avaliar a presença de síndroma metabólica.

Em casos seleccionados os doseamentos de drogas (sérico, urinário ou noutros produtos biológicos) poderão ser importante para excluir tais substâncias como causa de HTA.

Uma avaliação cardíaca em doentes com HTA é essencial para excluir cardiopatia e para avaliar as repercussões cardíacas da PA elevada.

A ecocardiografia permite avaliar a função e as dimensões ventriculares esquerdas e excluir a presença de obstrução a nível da aorta.

A ecografia abdominal pode ser importante para a exclusão de alterações estruturais renais e para a avaliação do fluxo das artérias renais por Döppler, bem como a identificação de eventuais massas anormais.

A monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) permite pormenorizar o registo da evolução e das alterações da PA em função da actividade fisiológica e dos estímulos ambientais durante o sono. De salientar que este exame é útil para a avaliação inicial da HTA, a estratificação de risco e a avaliação da resposta ao tratamento.

Outros exames para identificação de lesões de órgão alvo decorrentes da HTA incluem a realização de fundoscopia que apenas raramente e em casos de HTA grave não controlada evidenciará anomalias.

O cateterismo e angiografia reservam-se para os casos com indicação para terapêutica percutânea como é o caso da coarctação da aorta e da estenose da artéria renal.

Exames de imagem como a RM e a angio-TC podem ser relevantes para melhor definição de lesões específicas, quer a nível renal, quer vascular, não sendo no entanto exames fundamentais para o diagnóstico da HTA.

Por fim, haverá que ponderar em casos específicos um exame polissonográfico para diagnóstico de apneia do sono no contexto de HTA.

O algoritmo que integra a Figura 1 sintetiza os principais aspectos do exame clínico e dos exames fundamentados orientando no sentido do diagnóstico etiopatogénico da HTA.

FIGURA 1 – Algoritmo sobre a orientação diagnóstica e a actuação prática em caso de HTA (Adaptado de Algoritmos em Pediatria, Afonso AC, Lisboa: Lidel, 2015)

Actuação

O Programa –Tipo de Actuação em Saúde Infantil e Juvenil da Direcção Geral da Saúde e a Academia Americana de Pediatria recomendam a medição da pressão arterial a partir dos 3 anos. Tal medição deverá ser levada a cabo com técnica e equipamentos adequados, tendo em conta, nomeadamente, a aferição dos aparelhos e a largura da braçadeira, esta última devendo ser adaptada para cada idade.

Em complemento do que é referido no Capítulo sobre HTA e doença renal na parte sobre Nefro-Urologia cuja consulta se sugere, acentuam-se os seguintes pontos que fazem parte da actuação preventiva:

• Restrição de sal no regime alimentar (3-5 gramas /dia; ~1,4 gramas/100 gramas de pão);
• Prevenir e combater a obesidade;
• Estimular o consumo de alimentos ricos em potássio;
• Promover a actividade física;
• Prevenir o baixo peso de nascimento.

O tratamento da HTA deve ser dirigido à causa da mesma. Torna-se por isso essencial excluir as causas tratáveis de HTA, em particular a coarctação da aorta a qual pode ocorrer numa criança de forma assintomática.

A redução do peso deverá ser o objectivo em todas as crianças obesas com HTA, independentemente da sua etiologia. O exercício aeróbico e isotónico exercem um benefício directo nos valores da PA, assim como ajudam a reduzir o peso e a manter o peso ideal. Apenas as crianças e adolescentes com HTA não controlada e anomalias cardíacas devem ter restrição para a prática dos esforços físicos.

A apneia do sono, situação por vezes subdiagnosticada em idade pediátrica, pode levar a hipertensão secundária ao alterar o padrão de sono e, desta forma, o equilíbrio hormonal. Nestas circunstâncias, a perda de peso, a adenoidectomia e amigdalectomia ou o uso de ventilação com pressão positiva contínua podem melhorar a qualidade do sono e a PA.

Tratamento farmacológico

A terapêutica farmacológica da HTA crónica pode ser efectuada com diversas categorias de fármacos, devendo como sempre a selecção basear-se, como sempre, no balanço entre o modo de acção e os potenciais efeitos secundários. A terapêutica só deve ser iniciada depois de um diagnóstico confirmado de HTA. (ver Capítulo sobre HTA e doença renal- Parte sobre Nefro-Urologia).

A Associação Americana recomenda a utilização de:

• IECA ou ARA apenas em crianças com diabetes e microalbuminúria ou doença renal com proteinúria; e
• Beta-bloqueantes ou bloqueantes dos canais de cálcio em crianças com HTA e enxaqueca.

Deve iniciar-se o tratamento com uma dose baixa de apenas um fármaco; tal dose pode ser aumentada em caso de insucesso.

Os casos de HTA primária não complicada considera-se que estão controlados quando os valores estão abaixo do percentil 95 para a idade, sexo e altura.

Naqueles com complicações, em particular com atingimento ou lesão de órgão-alvo, ou associados a diabetes, insuficiência renal crónica, considera-se que estão controlados quando os valores estão abaixo do percentil 90.

Quando o controlo não é possível com as medidas farmacológicas até então tomadas, deve associar-se um segundo fármaco de outra classe. Se mesmo assim o controlo não se verificar, deve investigar-se mais intensamente uma causa secundária antes de adicionar um terceiro fármaco.

Em suma, o tratamento da HTA em crianças e adolescentes requer experiência e conhecimentos particulares, raramente acessíveis aos pediatras. Assim, é aconselhável referenciar os doentes em tais circunstâncias a médicos com larga experiência no tratamento da HTA, designadamente a cardiologistas pediátricos.

Os casos de HTA aguda (crises hipertensivas) constituindo situações de emergência, devem ser tratados com medicação endovenosa (nomeadamente com nitroprussiato de sódio e labetal).

BIBLIOGRAFIA

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www.dgs.pt [acesso em Março 2019]

ww w.pordata.pt [acesso em Março 2019]

Agradecimentos

Agradecimento muito sentido ao grande amigo e colega José Carlos Peixoto, recentemente falecido, que deu contributo fundamental para a elaboração deste capítulo

“Em ciência, o importante é mudar as ideias à medida que a Ciência progride”
Claude Bernard, 1877

Importância do problema

O ser humano, desde a concepção à adultícia, cresce e desenvolve-se modelado pela interacção de factores genéticos e ambientais. Estes últimos poderão, em determinadas circunstâncias, comportar-se como adversos, já na fase pré-natal, determinando um largo espectro de morbilidade cuja expressão clínica poderá ser mais notória na idade adulta.

A realização em Bombaim, Índia, em 2001, de um congresso mundial, reunindo especialistas de diversas áreas, pediatras e não pediatras, sobre doenças do adulto com origem no feto, traduz em certa medida a importância de um verdadeiro problema em saúde pública, que foi identificado.

Um dos tópicos discutidos foi o panorama da saúde na Índia, em que a coronariopatia e a diabetes mellitus de tipo 2 alcançaram proporções epidémicas, em associação a uma das mais elevadas prevalências de baixo peso de nascimento do mundo – cerca de 30%.

Nesse mesmo congresso foi dada ênfase ao papel do pediatra e do perinatologista num conjunto de intervenções na tentativa de inverter tendências de incremento de tal patologia.

A este propósito, e como resultado da investigação e dos progressos da tecnologia, importa referir uma vasta lista de entidades clínicas que a comunidade científica considera como doenças crónicas originadas no feto. (Quadro 1)

QUADRO 1 – Doenças crónicas no adulto com origem fetal

· Diabetes mellitus

· Obesidade

· Dislipidémia

· Hipertensão arterial

· Coronariopatia

· Acidente vascular cerebral

· Falência renal – glomerulosclerose

· Falência hepática – colestase, esteatose

· Anomalias pulmonares – displasia broncopulmonar, doença da via aérea reactiva

· Disfunção imune

· Redução da massa óssea

· Doença de Alzheimer

· Depressão, ansiedade, perturbação bipolar, esquizofrenia

· Cancro

 

Neste capítulo são abordados sucintamente alguns dos aspectos mais representativos de tal morbilidade. 

Programação e Epigenética

Na última década do século passado, o grupo de investigação do epidemiologista David Barker na Grã-Bretanha, divulgando a hipótese segundo a qual a doença coronária tem origem na vida fetal, verificou que na população estudada o “baixo peso de nascimento” se correlacionava com elevadas taxas de mortalidade por doença cardiovascular aos 20 anos de idade.

Em ulteriores investigações experimentais e em humanos, quer do referido grupo, quer de outros, chamando-se a atenção para a existência dos chamados períodos críticos do desenvolvimento fetal (períodos de maior susceptibilidade a certas noxas ou factores adversos), foi comprovado que as noxas poderão originar alterações permanentes de variada tipologia – estrutural, funcional, metabólica ou outras – em diversos sistemas, incluindo o cardiovascular.

Dos resultados descritos nasceu o conceito de programação (em inglês, programming) significando o processo de adaptação fetal traduzido pelas referidas alterações resultantes do “ambiente” adverso, com consequências fisiopatológicas:

• A curto prazo, como baixo peso de nascimento com ou sem restrição do crescimento intrauterino/RCIU, afecções relacionadas com a adaptação à vida extrauterina; e
• A médio e longo prazo, como hipocrescimento, desregulação da homeostasia, surgimento de hipertensão arterial, aterosclerose, diabetes, obesidade, alterações em diversos sistemas, tais como o SNC, etc..

Como exemplos de ambiente fetal adverso são citados os principais factores, tais como, défice de suprimento em nutrientes (por ex. em relação com desnutrição materna e/ou disfunção placentar), obesidade materna, hipóxia, exposição a agentes tóxicos, e o estado psicológico e de tensão emocional/estresse da grávida. (Quadro 2)

QUADRO 2 – Factores de ambiente fetal adverso

1. Nutrição disfuncional

2. Hipóxia materno-fetal

3. Agentes tóxicos

4. Estado psicológico e tensão emocional da grávida

Importa referir que a sistematização em quatro grupos não é estanque; de facto, pode existir interligação entre alguns e, em determinadas situações, pode verificar-se efeito de mais do que um factor. Por exemplo, a poluição ambiental pode interagir com o estresse, assim como os efeitos da exposição a tóxicos poderão ser exacerbados ou atenuados pelo estado nutricional.

Este aspecto, relacionado com o papel dos diversos factores adversos, será retomado adiante, a propósito da actuação prática.

Sobre o mecanismo de acção dos factores adversos a nível molecular, o desenvolvimento da Epigenética (área com interesse não só para bioquímicos e geneticistas, mas também para clínicos, pelas potencialidades em medicina preditiva e preventiva) tem contribuído para uma melhor compreensão do problema, estabelecendo uma ponte com o conceito de Programação.

A propósito da Epigenética, importa recordar algumas noções básicas:

1. Os mecanismos epigenéticos dizem respeito às modificações químicas do genoma, sem que se verifique alteração da sequência dos nucleótidos do ADN. Tais modificações químicas são de três tipos: metilação do ácido desoxirribonucleico (ADN), acetilação e metilação das histonas (proteínas envolvidas nos processos de organização espacial das moléculas do ADN no núcleo), e modificação na estrutura quantitativa do micro ARN.
2. As mesmas modificações (que correspondem a mecanismos de regulação da expressão dos genes) têm como efeito activar algumas sequências do genoma, pondo a funcionar determinados (em on), desactivando outros (em off).
3. As modificações químicas que estão na base dos mecanismos epigenéticos de regulação da expressão génica podem ser induzidas principalmente por factores nutricionais e, também, por variações nos níveis séricos de várias hormonas, quer na mãe, quer no feto. Ou seja, o ambiente em que o feto se desenvolve (principalmente hormonal e nutricional) será o factor condicionante das alterações epigenéticas que ocorrem na estrutura do ADN.
4. Os processos epigenéticos envolvem quatro características específicas:
   • Estabelecimento de novo por factores ambientais;
   • Propagação do processo, no sentido em que uma modificação química numa dada localização induz modificações nas localizações vizinhas;
   • Transmissibilidade, isto é, manutenção das modificações químicas do genoma durante os processos de divisão celular com probabilidade de transmissão a, pelo menos, duas gerações; e
   • Reversibilidade, significando a possibilidade de regressão das referidas modificações em resultado de alterações ambientais (considerando a noção de ambiente no sentido lato, designadamente de tipo micro).

Embora todas estas características tenham aparentemente implicações práticas importantes no âmbito das medidas a tomar para prevenir ou minorar os problemas clínicos, importa referir que a confirmação de que mecanismos epigenéticos estejam por definição subjacentes à hipótese de Barker (mediação epigenética entre as alterações do crescimento fetal e as doenças no adulto) não é consensual entre a comunidade científica, o que constitui uma limitação obrigando ao aprofundamento da investigação neste campo.

Ambiente adverso in utero

1. Nutrição disfuncional

Tendo como base a sistematização do Quadro 2, independentemente do processo de programação e da comparticipação epigenética, e na continuidade do que foi descrito no início do capítulo, importa desenvolver os aspectos mais relevantes da repercussão clínica dos factores ambientais adversos in utero.

Desnutrição materna e disfunção placentar

Sobre estes tópicos, sistematizámos as principais ideias-chave:

1) A nutrição do feto e, por consequência, o respectivo peso, depende do suprimento em nutrientes através da circulação materno-placentar-fetal, por sua vez em relação com a nutrição materna e o metabolismo e função placentares. A regulação da transferência de nutrientes para o feto depende não só do próprio suprimento, mas também da insulina fetal e do factor de crescimento designado por IGF-I (sigla de “insulin-like growth factorI) (IGF-I). Salienta-se a propósito que este factor é considerado um indicador do estado nutricional do feto e recém-nascido.

2) Verificando-se défice nutricional do feto, neste surgem mecanismos de adaptação incluindo armazenamento de gordura, redução do metabolismo não essencial, restrição do crescimento e redistribuição do fluxo sanguíneo e nutrientes para órgãos nobres (cérebro, coração e suprarrenais) em detrimento de outros.

Barker descreveu três padrões de hipocrescimento fetal correspondentes a outros tantos mecanismos de subnutrição actuando em diferentes fases da gravidez, com implicações futuras em termos de manifestação de problemas clínicos na idade adulta:

• A subnutrição na fase precoce da gravidez (período de hiperplasia entre as 4-20 semanas caracterizado por mitose activa e aumento do conteúdo de DNA) que origina baixo peso de nascimento com uma relação harmónica, simétrica ou bem proporcionada entre peso, comprimento e perímetro cefálico. Este fenótipo corresponde à forma de restrição de crescimento intrauterino inicialmente descrita por Clifford como “crónica” e afectando os tecidos moles, o esqueleto e o crânio.
  A este perfil somatométrico associou-se deficiente incremento ponderal no primeiro ano de vida, e risco elevado de subsequente desenvolvimento de hipertensão arterial e de acidente vascular cerebral na idade adulta;
• A subnutrição entre as 20-28 semanas (período caracterizado por hiperplasia e hipertrofia), condicionando baixo peso de nascimento com um baixo índice ponderal (relação peso em gramas x 100/comprimento em centímetros elevado ao cubo), inferior a 2,32.
  Neste grupo verificou-se risco ulterior, na idade adulta, de hipertensão arterial, de coronariopatia e de diabetes não insulinodependente;
• A subnutrição no final da gravidez, após as 28 semanas; é a fase da hipertrofia em que, em condições normais, se acumula tecido adiposo e ocorre aumento das dimensões celulares. A forma clínica resultante é designada por RCIU assimétrica ou desarmónica (subaguda na nomenclatura de Clifford) com crescimento relativamente mantido da cabeça, tronco e esqueleto, mas hipotrofia das massas musculares (sarcopenia), do tecido celular subcutâneo, osteopenia e diminuição do desenvolvimento do timo e tecido linfóide. A este fenótipo associou-se o risco, na vida adulta, de hipertensão, de dislipidémias (sobretudo hipercolesterolémia à custa das lipoproteínas de baixa densidade – LDL), doença coronária, maior susceptibilidade a infecções e acidente vascular cerebral.

O modelo proposto por Barker foi questionado por outros investigadores concluindo que: no sexo masculino é o peso ao 1 ano e não o baixo peso ao nascer que se associa a coronariopatia; no sexo feminino, pelo contrário, verificou-se associação entre o baixo peso ao nascer e coronariopatia, intolerância à glucose e colesterol-LDL elevado, mas não com outros factores como hipertensão arterial e hiperfibrinogenémia.

3) O quadro designado por “desnutrição materna crónica” pode ser tipificado pela chamada grande fome (Dutch Famine Cohort) ocorrida na Holanda -1944-1945- durante a Segunda Guerra Mundial, em que a população, que incluía grávidas, foi obrigada a restrições alimentares dramáticas com ingestão diária de 400-800 kilocalorias. Os efeitos de tal carência a curto prazo traduziram-se no nascimento de crianças de baixo peso com restrição de crescimento intrauterino; a longo prazo, décadas depois, nos filhos que enquanto fetos tinham sofrido maiores carências no primeiro trimestre da gravidez, surgimento de perfil lipídico aterogénico, coronariopatia e obesidade; verificando-se maiores carências no segundo trimestre, microalbuminúria por menor desenvolvimento de nefrónios; se no terceiro trimestre, intolerância à lactose.

4) A evidência da associação entre baixo peso de nascimento (com ou sem RCIU) e determinados problemas metabólicos na idade adulta (essencialmente diabetes de tipo 2 e obesidade de tipo central) e/ou coronariopatia levaram, segundo Hales e Barker, à criação do conceito de “fenótipo da poupança ou da frugalidade” – thrifty hypothesis – preparando o organismo para o ambiente de “fome”.

Assim, as alterações neuro-endócrino-metabólicas (mediadas através de alterações do eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal-gónadas (HHSR-G), e surgidas como resposta de adaptação à subnutrição fetal), mantendo-se na vida extrauterina, influenciam ulteriormente a secreção de insulina e promovem alterações morfofuncionais ao nível da parede vascular. As referidas alterações são consideradas benéficas se a escassez nutricional se mantiver após o nascimento dado que o organismo ficara “preparado” geneticamente para viver em situação de “fome”.

No entanto, se na vida extrauterina a alimentação for abundante, as referidas alterações endócrino-metabólicas podem predispor a obesidade ou a peso excessivo e a anomalias da tolerância à glucose.

5) Um aspecto merece ser realçado – o que se refere à acumulação de gordura intrabdominal profunda:

• Nos casos de RCIU, a maior acumulação de gordura intrabdominal ou visceral (detectável e quantificada por ressonância magnética/RM) relaciona-se com eventos adversos durante a gravidez e com ulterior resistência à insulina;
• Não se verificando eventos adversos, há maior tendência para acumulação de gordura subcutânea em vez de abdominal, o que condiciona melhor prognóstico em termos metabólicos futuros. (ver adiante)

Importa recordar que a gordura visceral, metabolicamente activa, é em grande parte responsável pela dislipidémia aterogénica, hipertensão arterial, estado inflamatório crónico endotelial e estado protrombótico (síndroma metabólica e risco cardiovascular).

6) Se o feto estiver exposto a restrição proteica predominante, o resultado será diminuição da proliferação das células beta dos ilhéus pancreáticos conduzindo a hipossecreção de insulina, hiperglicemia, e círculo vicioso com ulterior estimulação das células beta, as quais, entretanto, entrarão em esgotamento funcional.

Carência em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA)

Não cabendo no âmbito deste capítulo uma descrição exaustiva dos quadros carenciais de todos os macro e micronutrientes, importa no entanto abordar de modo sucinto o papel destes micronutrientes, designadamente os designados por ómega 3 (n-3) e ómega 6 (n-6) que têm como precursores respectivamente o ácido alfa-linolénico (AAL) e o ácido linoleico (AL).

São hoje atribuídas diversas acções aos LCPUFA, cujas reservas são deficitárias no RN pré-termo.

A gravidez e a lactação são as principais fontes de LCPUFA n-3 e n-6. Uma dieta materna deficitária ou uma diminuição da transferência placentar podem levar a carência fetal em LCPUFA.

Tais ácidos gordos, que funcionam como substracto energético, são preferencialmente incorporados nas membranas das células neurais e retina, o que influencia o desenvolvimento visual e cognitivo. Contribuem também, na ordem dos 25%, para integrar o componente lipídico das células com funções imunitárias. Os mesmos LCPUFA também são incorporados nas membranas doutras células como as dos endotélios vasculares, o que poderá explicar o seu efeito na distensibilidade da parede das artérias. Efectivamente, foi demonstrado que em adultos hipertensos o regime alimentar suplementado com n-3 LCPUFA é susceptível de reduzir os valores tensionais em comparação com os que não são suplementados.

Tendo como base a noção de que as crianças alimentadas com leite materno têm valores mais baixos de pressão arterial que as alimentadas com fórmulas industriais (não suplementadas com LCPUFA) verificou-se que da suplementação com tais ácidos gordos n-3 LCPUFA resultam valores mais baixos de pressão arterial na infância, o que tem implicações na prática clínica tendo em conta a tendência para os referidos valores se manterem até à idade adulta; desconhece-se, até ao momento se, tal influência dependerá do tempo que durou o tipo de alimentação.

De referir ainda estudos que levantaram a hipótese de o défice de LCPUFA na primeira infância, condicionando disfunção da membrana celular e da barreira hemato-encefálica, facilitar a entrada de determinados agentes infecciosos promovendo a degradação acelerada da mielina e a génese do quadro de esclerose múltipla. (consultar parte sobre Nutrição)

Carências nutricionais específicas de expressão tardia

O suprimento inadequado de determinados nutrientes à criança pode originar mais que uma doença por mecanismos diversos.

Tais doenças, associadas a carências específicas, manifestam-se classicamente em idade pediátrica, ou seja, após um período curto de latência uma vez verificada a situação biológica de carência; neste contexto, não se pode excluir predisposição genética.

São exemplos as seguintes associações, algumas das quais têm elevada prevalência nos países em desenvolvimento: tiamina-béri-béri, niacina-pelagra, vitamina D-raquitismo, iodo-bócio, vitamina C-escorbuto, vitamina A – xeroftalmia e ceratomalácia, ácido fólico e/ou vitamina B12 – anemia megaloblástica, flúor-cárie dentária, ferro-anemia ferripriva.

Embora cada micronutriente tenha um papel–chave no metabolismo de diversos tecidos, a manifestação que diz respeito à doença considerada clássica ou “index”, traduz a maior vulnerabilidade de determinado tecido.

Em confronto com o conceito de doenças de carência nutricional manifestando-se após um período de latência curto, cabe referir um conjunto de outros problemas igualmente de tipo carencial, mas de manifestação após um período de latência longo, atingindo a idade adulta.

São citados três exemplos de carências:

1) De cálcio: foi descrito um mecanismo, associando a carência em cálcio a uma elevação “paradoxal” de cálcio ionizado intracelular e a uma diminuição da capacidade de ligação ácidos gordos – ácidos biliares; este achado biológico é relacionado com cancro do cólon na idade adulta.

2) De vitamina D: um dos efeitos do calcitriol – para o qual existem receptores em muitos tecidos – é induzir a diferenciação e regular a proliferação celulares. O seu défice tecidual (que poderá coincidir com valores séricos normais) poderá ter, por isso, efeito oncogénico pelo défice da regulação exercida sobre a proliferação celular. A este respeito, cabe referir que existem investigações demonstrando uma associação entre níveis baixos de calcitriol e mais elevada incidência de cancro da próstata.

Chama-se a atenção igualmente para diversas repercussões da deficiência em vitamina D, traduzindo a acção desta em vários sistemas: risco cardiometabólico (obesidade, HTA, hiperglicémia, cardiomiopatia, síndroma metabólica), diabetes mellitus tipo 1, esclerose múltipla, esquizofrenia, etc.. Regulando também o genoma humano, o défice da referida vitamina tem igualmente influência na vida reprodutiva, designadamente em raparigas adolescentes.

3) De ácido fólico: nas doenças – index (anemia megaloblástica e defeitos do tubo neural no feto em situações de carência na gravidez), o efeito da carência é explicado pela alteração da síntese de ADN; no caso dos defeitos do tubo neural intervém igualmente a hiper-homocisteinémia secundária ao défice de ácido fólico. Em termos de expressão da doença após longo período de latência, comprovou-se que a homocisteína tem um papel importante na degradação das proteínas de tecido elástico, conduzindo a um processo degenerativo do tecido conectivo com repercussão em vários territórios: sistema ocular (ectopia lentis), tecido ósseo (osteoporose), sistema vascular (doença vascular oclusiva), sistema nervoso central (demência). De salientar que a homocisteína, cujos níveis séricos se elevam com suprimento abundante em proteínas, tem uma acção pró-oxidante e pró-coagulante ao nível do endotélio vascular, favorecendo a aterogénese. (ver parte sobre Nutrição).

Peso de nascimento e morbilidade na idade adulta

Para o clínico prático, importa sintetizar algumas conclusões de diversos estudos de investigação, com valor prognóstico.

• Associação entre baixo peso de nascimento e hipocrescimento no primeiro ano de vida, com osteoporose e diminuição da massa óssea no adulto, e risco de fractura do colo do fémur na idade avançada relacionável com densidade mineral óssea deficitária.
• Baixo peso mantido durante o primeiro ano de vida é preditivo de coronariopatia na idade adulta.
• Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) associada a recuperação no primeiro ano de vida é preditiva de resistência a insulina pelo 1 ano de idade; nos casos de aumento ponderal rápido até aos 3 anos, existe maior probabilidade de resistência à insulina e de acumulação central de gordura na referida idade.
• RCIU de tipo assimétrico com recuperação de peso até aos 2 anos é preditiva de aumento do índice de massa corporal (IMC) com adiposidade central.
• Nos recém-nascidos (RN) pré-termo com idade gestacional inferior a 33 semanas e antecedentes neonatais de doença grave existe maior propensão para acumulação de gordura abdominal profunda (visceral ou intrabdominal) associada a resistência à insulina; nos casos com características antropométricas e gestacionais semelhantes, mas sem antecedentes de patologia neonatal grave, existe maior propensão para acumulação de gordura abdominal superficial (subcutânea).

Excesso de peso, obesidade na pré-grávida, ou grávida, e cancro

1) Em campo oposto à desnutrição na grávida a obesidade e/ou o excesso de peso podem ter também repercussões futuras no feto pela transferência excessiva de nutrientes através da placenta. Em resposta à exposição in utero de níveis elevados de glicose, lípidos e citocinas inflamatórias ocorrem alterações epigenéticas que podem conduzir a alterações transitórias e ou permanentes na programação metabólica fetal.

Na mulher obesa os níveis de leptina estão aumentados e os de adiponectina diminuídos, o que conduz a um estado de insulinorresistência.

Demonstrou-se também que grávidas com excesso de peso são mais susceptíveis à diabetes gestacional e à intolerância à glicose, o que, por sua vez, incrementa a probabilidade de gestação com fetos macrossómicos mais propensos a obesidade na infância, hipertensão arterial, dislipidémia, e a diabetes tipo 2 na adolescência (síndroma metabólica).

Também, noutros estudos se verificou maior propensão para pré-eclâmpsia e HTA em mulheres com IMC aumentado antes e durante a gravidez.

Outros efeitos da obesidade sobre o feto (possivelmente relacionáveis com associação a diabetes periconcepcional) traduzem-se pela verificação de risco mais elevado (cerca de 1,4 vezes) de defeitos congénitos major, com predomínio de defeitos do tubo neural, cardíacos e da parede abdominal.

2) Diversos estudos prospectivos observacionais têm demonstrado uma associação positiva entre peso de nascimento elevado, obesidade pediátrica e risco subsequente de diversos tipos de neoplasias na idade adulta.

Em 1990, Trichopoulos admitiu a hipótese de o cancro da mama poder ter a sua origem in utero. Num estudo realizado no Reino Unido e na Suécia, envolvendo 5358 mulheres, verificou-se uma associação a risco de cancro da mama antes dos 50 anos 3,5 vezes superior nos casos de antecedentes de macrossomia ao nascer (peso igual ou superior a 4.000 gramas), em relação aos casos com idêntica idade gestacional, mas peso de nascimento inferior a 3.000 gramas.

De acordo com diversas investigações demonstrou-se o papel da elevada concentração de estrogénios endógenos nas mulheres com cancro da mama em idades pós-menopausa. Nos casos de associação entre macrossomia e ulterior cancro da mama em idade pré-menopáusica, demonstrou-se que havia elevadas concentrações de IGF-I (insulin-like growth factor) comprovada nos casos que evoluíram para cancro da mama pré-menopáusica.

3) Relativamente ao cancro colorrectal, encontrou-se uma incidência maior nos casos associados a antecedentes de macrossomia fetal. Embora a base etiopatogénica não esteja ainda perfeitamente esclarecida, admite-se que a sequência de eventos biológicos associados (macrossomia com hiperinsulinémia) tenham papel importante na carcinogénese colorrectal.

2. Hipóxia materno-fetal

Têm sido descritos vários mecanismos interligados através dos quais a hipóxia materno-fetal poderá repercutir-se no feto, futuro adulto.

A propósito da má-nutrição fetal relacionável com insuficiente transferência de nutrientes no sentido mãe-feto por disfunção placentar, foram abordados diversos mecanismos de adaptação. Salienta-se uma redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos “nobres” como o cérebro, coração e suprarrenais em detrimento de outros, restando estes últimos em condição ainda mais deficitária.

Ou seja, falando-se em disfunção placentar, esta conduz igualmente a transferência deficitária de oxigénio, com consequente hipóxia fetal; e esta, tal como acontece quando se trata de nutrientes deficitários, também conduz a lesões estruturais e metabólicas permanentes de órgãos e tecidos no feto, tais como hipocelularidade e hipoplasia.

Em diversos estudos apurou-se que o défice de transferência de oxigénio no sentido mãe-feto se associou a hipercrescimento da placenta (placenta relativamente grande) e elevada ratio de peso da placenta/peso de nascimento.

Demonstrou-se, por outro lado, que a discordância entre o peso fetal (deficiente ou baixo) e o tamanho (grande) da placenta pode conduzir a fenómeno de adaptação circulatória no feto, com alteração estrutural progressiva das grandes artérias na criança, traduzida por alterações nas escleroproteínas com repercussão na distensibilidade e consequente hipertensão arterial na idade adulta.

Abordar a questão da hipóxia fetal como factor adverso com respercussões futuras a longo prazo, implica uma referência aos estudos realizados em humanos em zonas do globo a elevadas altitudes, onde a concentração do oxigénio no ar inspirado é baixa.

Entre múltiplas conclusões, cabe citar muito sucintamente que a hipóxia crónica isoladamente (sem interferência do défice em nutrientes) pode originar um quadro morfofuncional de disfunção placentar por hipodesenvolvimento vascular, RCIU com hipoinsulinismo, e alteração da função endotelial com repercussão óbvia no sistema cardiovascular.

3. Agentes tóxicos

A exposição do ser humano a agentes tóxicos, físicos e químicos (que fazem parte dos chamados xenobióticos ou agentes estranhos ao organismo), é uma realidade em todo o Mundo, com impacte durante toda a vida. Tais agentes tóxicos estão largamente distribuídos na comunidade, em ambientes domésticos ou de trabalho contaminando alimentos, água, ar e produtos de consumo.

Num estudo realizado em 2011 pelo National Health and Nutrition Examination Survey dos Estados Unidos foram identificados em grávidas compostos como chumbo, mercúrio, tolueno, perclorato, alcalóides, polifenóis, ftalatos, nitritos, nitratos, pesticidas, perfluoroquímicos, etc. que, atravessando a placenta, são altamente lesivos para o feto.

No caso do metil-mercúrio, há descrições de níveis séricos mais elevados no feto do que na grávida, o que equivale a dizer, segundo os investigadores, de modo alarmante, que “o feto já nasce poluído”.

Reportando-nos aos já citados períodos críticos ou de maior vulnerabilidade do ser em desenvolvimento a noxas, importa salientar que agentes adversos ou “tóxicos”, interferindo na programação, originam alterações epigenéticas desde o período fetal à infância e adolescência.

A este propósito reitera-se uma das características das alterações epigenéticas, que é a transmissibilidade, determinando a manutenção das modificações químicas do genoma durante os processos de divisão celular e a probabilidade de transmissão a futuras gerações.

Como resultado de alterações epigenéticas, neste campo dos tóxicos contaminantes, têm sido descritas doenças do neurodesenvolvimento e de tipo degenerativo, não somente em adultos, ex-crianças lesadas já na condição de fetos, mas também em descendentes de crianças.

Em suma, será fundamental que se crie um ambiente saudável à mulher desde a fase pré-concepcional, assim como ao feto em desenvolvimento, não bastando que exista a preocupação de o futuro recém-nascido ser saudável; na perspectiva do futuro, como ser adulto, importa que, desde as fases primordiais da vida, se tenham promovido acções para uma programação de saúde plena, desde a infância à idade adulta.

4. Estado psicológico e tensão emocional da grávida

Estudos recentes, já no século XXI, demonstraram que o estado emocional da mãe na gravidez pode predispor o seu filho para uma variedade de problemas comportamentais, nomeadamente do foro psicopatológico (esquizofrenia, depressão, entre outros), e salientaram o efeito benéfico quanto à moderação de tais efeitos com a relação precoce mãe-filho no pós-parto imediato.

Em experimentação animal verificou-se que, em indivíduos submetidos a estresse pré-natal, os genes programadores do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal-gónadas (HHSR-G) sofreram modificações epigenéticas as quais, posteriormente, são transmitidas a gerações seguintes.

Ulterior investigação experimental concluiu que a alteração das respostas do eixo HHSR-G, transmitida aos primeiros descendentes ou a descendentes de subsequentes gerações, é responsável por alterações comportamentais.

Por outro lado, na espécie humana, a desregulação do eixo HHSR-G foi demonstrada em estudos prospectivos, verificando-se activação ou supressão duradoira desse eixo em função do estado psicológico, tensão emocional, estresse ou ansiedade durante a gravidez; quanto a efeitos, verificou-se que a ansiedade é mais nociva do que a depressão.

Em consonância com o que foi referido em alíneas anteriores, foi provado cientificamente que o ambiente hormonal em que o feto se desenvolve determina alterações epigenéticas que ocorrem na estrutura do ADN, explicáveis maioritariamente por adição ou redução de grupos metil no ADN ou histonas, e alteração do micro ARN. Estas alterações puderam ser demonstradas em análises de sangue do cordão umbilical de recém-nascidos de mães submetidas a violência pelo parceiro durante a gravidez.

Por outro lado, tendo sido demonstrado que existem mecanismos de comunicação bidireccional por via nervosa, imunológica e endócrina entre o SNC e diversos órgãos com a participação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHSR), surgiu uma nova área do conhecimento designada por psico-neuro-endócrino-imunologia. Nesta perspectiva, concluiu-se igualmente que o estresse psíquico influencia os sistemas nervoso, endócrino e imunitário.

Para além das alterações hormonais associadas ao estresse, importa referir outro efeito deste último: trata-se da comprovação de alterações da estrutura e função neuronais, com repercussões óbvias no neurodesenvolvimento a curto, médio e longo prazo. Em Portugal, o perinatologista e investigador ligado à Universidade de Coimbra JC Peixoto realizou investigação sobre este tópico, realçando a importância de medidas preventivas, as quais se enquadram nas medidas gerais adiante discriminadas.

E, a propósito da epidemia da fome ligada à IIª Grande Guerra na Holanda – Dutch Famine Cohort – importa salientar que o impacte do estresse psíquico da grávida, (com efeito neurotóxico sobre a função e estrutura dos neurónios do feto, e levando a doença mental no filho, anteriormente feto), já tinha sido então mencionado por investigadores. Efectivamente, concluiu-se que os efeitos deletérios da fome a longo prazo não eram explicados exclusivamente pelo défice em micro e macronutrientes.

Importa assim relevar a noção de que são diversos os factores determinantes de alterações epigenéticas e de consequente patologia futura no adulto: na circunstância descrita, assim como em circunstâncias semelhantes testadas em estudos experimentais, aos factores nutricionais somaram-se factores psíquicos, de estresse, químicos ou físicos que, em conjunto têm efeito tóxico lesivo ao nível neuronal.

Reportando-nos novamente aos conceitos de programação e de alterações epigenéticas, (considerando a possível reversibilidade ou possibilidade de regressão das referidas alterações se se proceder a modificações ambientais), facilmente se poderá deduzir o alcance que poderão ter as medidas de intervenção preventiva neste campo.

Aspectos da intervenção

Tendo em conta que:

• O ambiente em que o feto se desenvolve constitui factor condicionante das alterações epigenéticas;
• Entre os factores adversos para o feto sobressaem o nutricional e o hormonal (este último em relação com o estado psicológico e o estresse da grávida), é possível reverter, dentro de certos limites, alguns dos efeitos em termos de alterações epigenéticas.

Nesta alínea do capítulo (relacionada com a intervenção exequível), optou-se por dar ênfase à actuação prática no âmbito da prevenção, adoptando medidas nutricionais e comportamentais centradas na família, a aplicar à pré-grávida, grávida ou puérpera.

Sem minorar o papel dos outros factores adversos (efeitos de tóxicos e da hipóxia materno-fetal), subentende-se que os mesmos fazem parte da vigilância integrada da gravidez com a participação multidisciplinar do médico de família, da enfermeira especialista, do especialista em medicina materno-fetal e do pediatra/neonatologista. (ver capítulos sobre Aspectos da Medicina Perinatal- Parte XXXI)

Intervenção nutricional

Uma vez que a forma como a grávida se alimenta, marcando o desenvolvimento do feto, é determinante da protecção deste contra patologia crónica diversa, conclui-se que a mulher que planeie engravidar ou engravide, deve ter uma orientação nutricional correcta, já que os primeiros dias a seguir à concepção são seguramente os mais importantes.

Efectivamente, o suprimento energético deve assegurar um ganho de peso adequado ao índice de massa corporal (IMC) anterior à gravidez para garantir um parto de termo sem complicações. Assim, o regime alimentar duma mulher não grávida com IMC normal deve contemplar um suprimento energético de 1.800-2.000 kcal/dia.

Considerando a repercussão da grávida desnutrida e/ou das situações de insuficiência placentar (comprometendo a transferência placentar de nutrientes) sobre o feto, importa analisar sucintamente algumas modalidades de intervenção com vista a compensar ou minorar défices, os quais poderão ter efeitos a longo prazo.

Se a desnutrição da grávida tiver ocorrido antes da gravidez, o aumento da provisão energética e proteica da grávida determinará aumento do peso de nascimento.

Se a desnutrição ocorrer no final da gravidez, ou se a mesma tiver carácter agudo, o efeito será mais significativo do que na condição anterior, pois, para além do incremento do peso, poderá verificar-se melhoria da condição de RCIU.

Tratando-se de intervenção em caso de obesidade materna (com risco mais elevado se associada a resistência à insulina, pré-eclâmpsia, hiperinsulinémia e macrossomia fetais), está indicada mudança de estilos de vida (designadamente dieta com restrição em alimentos ricos em hidratos de carbono de absorção rápida e actividade física).

As actuais recomendações baseadas em estudos científicos idóneos apontam como objectivos: – ganhos de peso de 6,8 a 11,3 kg na grávida com excesso de peso, e de 5 a 9 kg na grávida com obesidade, no pressuposto de adequado crescimento fetal.

Intervenção comportamental

Aplicando diversas estratégias de terapia comportamental personalizada, idealmente centradas na família, pretende-se modificar o estado psicológico da mulher que pretende engravidar, já está grávida, ou já teve o parto, tentando minorar o efeito dos vários factores, adversos para o feto, de tensão emocional ou estresse.

Utilizando em primeira linha terapias não farmacológicas, importa referir que várias modalidades já foram submetidas a estudo; eis alguns exemplos, de fácil exequibilidade: -psicoterapia; – massagem; – ioga; – audição de música, esta última mais simples e mais acessível a mulheres de diversos meios socioeconómicos.

Em estudos realizados em grávidas para avaliação da eficácia de tais terapias, os resultados foram positivos quanto a diminuição da ansiedade associada a diminuição dos níveis séricos e salivares do cortisol. Também, em associação a mais significativo “relaxamento emocional”, e a mais “bem-estar” declarado, se verificou redução da actividade simpática (traduzida pela diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial), dos níveis séricos de noradrenalina, e aumento dos de dopamina.

O local de aplicação de tais medidas pode variar: desde o ambiente domiciliário ao ambiente institucional; contudo, importa dispor de profissionais com competências específicas, actuando com empatia especial e disponibilidade absoluta, o que implica programas de formação profissional nesta área.

Na fase pré-concepcional importa investir na preparação para a maternidade como estratégia preventiva da depressão materna. Esta estratégia diz respeito fundamentalmente a duas áreas: – preparação para a vinculação; e – promoção de comportamentos sensíveis. Importa referir que os pais devem ser ajudados a compreender e a encontrar fontes de apoio.

Preparando para a vinculação, os pais são ajudados a antecipar o período após o nascimento, os cuidados ao bebé, assim como o tipo de relacionamento a estabelecer com este, exercitando-os no sentido de se sentirem autoconfiantes e seguros.

No que respeita a promoção de comportamentos sensíveis existem várias experiências internacionais de apoio aos pais na aprendizagem, treino e melhoria na relação com os filhos realçando-se a importância da empatia, da compreensão das necessidades afectivas da criança e da regulação emocional. A área da chamada medicina narrativa insere-se nesta filosofia.

Como se poderá depreender, todas as estratégias resumidamente relatadas assumem ainda maior importância no contexto de famílias disfuncionais, em que o estresse e a tensão emocional se associam ao mais elevado grau de adversidade para o feto e bebé.

A utilização de medidas farmacológicas para a redução do estresse e da tensão emocional (designadamente antidepressivos e benzodiazepinas, fármacos que atravessam a placenta), devem ser reservados para situações especiais seleccionadas e sujeitas a supervisão rigorosa.

Em suma, a intervenção utilizando diversas estratégias, deve obedecer a planos regulares, no domicílio ou em regime institucional ambulatório, e ser encarada como parte integrante do programa de cuidados integrados individuais, numa perspectiva humanista. (ver Parte XXXI)

Súmula

As investigações de Barker e do seu grupo há mais de duas décadas chamaram a atenção para a origem fetal de muitas afecções que têm expressão no adulto.

Este novo paradigma, inicialmente contestado e actualmente revalidado através de várias linhas de investigação de grande valor científico, tem importantes implicações preventivas na prática clínica.

O mesmo está em perfeita sintonia com o conceito genuíno de Pediatria como medicina integral de um grupo etário desde a concepção até ao fim da adolescência.

Daí a grande responsabilidade do especialista em medicina materno-fetal, do pediatra perinatologista e do médico que cuida de crianças, as quais são futuros adultos.

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Agradecimentos

Agradecimento muito sentido ao grande amigo e colega José Carlos Peixoto, recentemente falecido, que deu contributo fundamental para a elaboração deste capítulo