Definição e importância do problema

A endocardite infecciosa é uma doença infecciosa do endocárdio, atingindo válvulas e/ou estruturas relacionadas. Rara na idade pediátrica, representa globalmente cerca de 0,08% dos internamentos hospitalares.

Até 1970, a endocardite estabelecia-se em lesões de cardite reumática prévia; actualmente, devido ao aumento considerável da sobrevida dos doentes com cardiopatia congénita e à diminuição de casos de febre reumática nos países desenvolvidos, a maioria dos doentes com endocardite tem anomalias cardíacas congénitas e, em cerca de 50% dos casos, antecedentes de cirurgia cardíaca (em particular, implantação de material protésico quer por via cirúrgica ou de cateterismo de intervenção).

A proporção de endocardite em doentes com permanência prolongada em unidades de cuidados intensivos, associada a linhas endovenosas, tem igualmente aumentado, o que se relaciona com tromboembolismo venoso. Em cerca de 8% não são identificados factores de risco nem anomalias cardíacas estruturais.

Etiopatogénese e manifestações clínicas

Os agentes envolvidos na infecção nidificam no endotélio anormal, geralmente danificado por diversas razões: malformações cardíacas; cicatrizes de correcções cirúrgicas; implantação de material exógeno (próteses ou remendos); intervenções cirúrgicas; cateterismo de intervenção e tromboembolismo venoso; e traumatismo provocado por cateteres endovenosos centrais.

Dos mecanismos descritos têm particular importância as lesões do endocárdio causadas pela implantação de heteroenxertos (condutos valvulados de tecido biológico não humano), e de próteses metálicas expansíveis (stents) em estruturas danificadas pela proliferação tecidual e calcificação. No que se refere aos homoenxertos a relevância é menor.

A apresentação clínica é geralmente insidiosa, com febre prolongada e manifestações sistémicas variadas como consequência da bacteriémia (ou fungémia), valvulite, resposta imunológica e embolias. A bacteriémia (ou fungémia) é responsável pela disseminação do agente e pela febre. As lesões valvulares manifestam-se pela alteração nos achados auscultatórios e desenvolvimento de sintomas e sinais de insuficiência cardíaca. As manifestações extracardíacas de endocardite (petéquias, hemorragias, manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler ou esplenomegália) são mais raras em crianças do que em adultos, e não descritas no período neonatal.

As alterações renais (glomerulonefrite) podem ser secundárias a fenómenos autoimunes ou embólicos. Podem registar-se embolias para outros órgãos, nomeadamente sistema nervoso central, onde podem provocar aneurismas micóticos cuja ruptura pode ser catastrófica (ver Glossário Geral).

Exames complementares

O diagnóstico é feito pela presença de vários parâmetros descritos por Duke – critérios de Duke (Quadro 1). Consideram-se critérios major: o isolamento em hemocultura de microrganismo típico e a demonstração ecocardiográfica de lesões (vegetações) características de endocardite; e são critérios minor: a existência de lesões predisponentes, febre, fenómenos vasculares derivados de lesão imunológica ou embólica, e a identificação de alterações microbiológicas e ecocardiográficas sugestivas, mas indirectas, de endocardite.

O diagnóstico pressupõe necessariamente a verificação de dois critérios major; ou um major e dois minor; ou, ainda, cinco minor.

As bactérias mais frequentemente implicadas são cocos Gram (+), com destaque para estreptococos viridans, estafilococos, enterococos e, mais raramente, bactérias Gram (-) do grupo HACEK (acrónimo de: Haemophilus aphrophilus, Actino-bacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella. A endocardite fúngica, habitualmente por Candida, tem sido mais frequente nas últimas décadas. Ocasionalmente, registam-se endocardites “estéreis”, em que não é possível isolar o agente.

A ecocardiografia é o método padrão dourado/gold standard para o diagnóstico; evidencia uma sensibilidade elevada e pode demonstrar, além das vegetações (típicas da endocardite), alterações indirectas como, perfuração valvular, ruptura de cordas tendinosas, formação de abcessos perivalvulares ou fístulas miocárdicas, e deiscência de material protésico. Em idade pediátrica a ecocardiografia transtorácica é geralmente esclarecedora e tem acuidade para a identificação destas lesões. No entanto, é por vezes necessário recorrer à ecocardiografia transesofágica para o diagnóstico, em particular nos doentes com cardiopatia operada e material protésico implantado.